МРТ XXI века: уроки для начинающих. Часть 10 |
 ua3ndx    
|
 Добавлено: Сб Ноя 13, 2021 12:05 pm |
|
|
В продолжение темы мифологии в этой науке…
(Литература: «МРТ в диагностике рака молочной железы», МРТ-Эксперт 2013 г. «Лучевая диагностика заболеваний молочной железы», «Презентация по клиническим случаям» МРТ-Эксперт 2013г.)
Эпиграф: «На МРТ молочных желёз видно всё! Мы только сами пока не знаем, что именно» (фраза одного московского учёного, мгновенно ставшая крылатой).
А потому читаем официальные шаблоны описания МЖ – см. скрины №01—02 – «На фоне диффузного умеренно выраженного фиброаденоматоза, железистая ткань инволютивно изменена, определяется фрагментами в виде островков.... Фиброзный компонент визуализируется в виде неправильной формы зон, характеризующихся умеренно гипоинтенсивным МР сигналом по Т1 и Т2, изоинтенсивным по Т2 tirm с четкими, неровными контурами, однородной структуры. В центральной и субареолярной зонах определяются неравномерно, умеренно /местами кистовидно-расширенные млечные протоки с признаками перидуктального фиброза, создающие картину множественных мелких гиперинтенсивных по Т2 включений, приближающихся к линейной форме…»
Но при этом я не понимаю, что именно в этих описаниях видно такого (не считая всех стандартных для МРТ «интенсивностей»), что нельзя увидеть на классическом рентгене или УЗИ: железистую, фиброзную и жировую ткань? Связки Купера? Подкожно-жировую клетчатку? Сосок, ареолу или ретромаммарное пространство? Да ладно, не смешите, я же серьёзно спрашиваю.
И ещё любопытная фраза, в своей многозначительности: «В сравнении с левой железой выявлены асимметричные зоны: центральная и верхне-наружный квадрант». Что именно там такого асимметричного в этих зонах, я понять так и не смог, поскольку для противоположной молочной железы описание повторяется до мельчайших деталей (см. ещё раз шаблоны). А отрывок «в сравнении с левой железой» повторяется и для левой, и для правой сторон; то ли у предполагаемой пациентки «Эксперта» две правых железы и одна левая, эталонная (относительно которой как раз и идёт всё сравнение). То ли эти шаблоны никто всерьёз просто не перечитывает, во что мне лично верится больше всего. Равно как и их столь же шаблонную фразу, непосредственно перед заключением: «После в/венного динамического усиления очагов патологического накопления контраста в левой/правой молочной железе не выявлено», поэтому фраза о контрастировании Омнисканом уже заряжена в шапку всех МРТ-протоколов. Что мы, кстати, уже разбирали в предыдущей статье – со всей неспецифичностью этого усиления, разбросом данных для карцином почти в 10 раз, т.н. поздним усилением, да ещё с типами кривых, которые вообще никуда не вписываются, даже в эту полупридуманную статистику.
Заметим, что даже во всех учебных пособиях, где расписаны рекомендованные протоколы исследования, и на что нужно обратить внимание – см. скрины №03 –06 – речь идёт отнюдь не о каких-то чудесах в МРТ-маммографии. А всего лишь о тех клинико-диагностических нюансах, которые благополучно скопированы с атласов Линденбратена – Розенштрауха или Харченко, а также других корифеев классической рентгенологии. Которых МРТ-шники, может быть, и читали в своей жизни, но вряд ли будут сейчас признаваться в этом, хотя бы из чувства профессиональной гордости. То есть, как несложно понять любому клиницисту, все эти описания просто копируются с 2--3 шаблонов, без особого размышления над смыслом написанного и всеми диагностическими моментами.
Скорее всего, МРТ в маммологии и отличается от рентгена только тем, что там можно увидеть все эти T1—T2-интенсивности и асимметричности, которые лишь нагоняют для неспециалистов многозначительности, тумана и священного трепета в описательной части. Да, совсем забыл: ещё «расширенные млечные протоки с признаками перидуктального фиброза, создающие картину множественных мелких гиперинтенсивных по Т2 включений, приближающихся к линейной форме...» (см. ещё раз шаблоны). То есть ещё один очередной, чисто МРТ-шный феномен, вроде пресловутого глиоза, при нахождении которого на сканах можно смело сказать пациентке: «У вас такой солидный возраст – пора уже перидуктально/гиперинтенсивно склерозироваться!». Зато фраза о том, что на МРТ молочных желёз видно всё, получит в таком случае своё естественное и логическое продолжение – в виде жалобы на хамство в областной департамент; зато с торжеством научной истины, и со всеми вытекающими отсюда.
А теперь – переходим к практике. Той самой, которой, как известно, поверяют любую теорию. То есть здесь и начинается самое интересное...
Удивительно, но факт: во-первых, само исследование идёт 1—1,5 часа и потому мало кто из пациенток, даже молодого возраста, может выдержать подобное испытание. Во-вторых, стоит оно более 10.000 рублей, и значит, что выдержавших это испытание очередной сюрприз ждёт уже на ресепшене. В-третьих, делается оно исключительно с динамическим контрастным усилением (кто там говорил мне про высокую разрешающую способность МРТ? Как видно, это опять не тот случай). А в-четвёртых, как нас предупредили сразу, в «МРТ-Эксперт» маммографиями занимаются только два человека из числа руководства. Да и то из числа кандидатов наук в их головном центре, в Воронеже, поэтому все исследования идут только через них. Остальные спецы, видимо, ничего в МРТ-маммографии не понимают – хотя это и несложно представить, учитывая, что в нашу программу подготовки она входила только одним последним занятием. А фактически и это занятие было отдано на отработку более ходовых тем, навроде головного мозга и позвоночника, (читай – тех, которые приносят больше прибыли в реальной работе), поэтому МРТ-маммографий НИ ОДНОЙ за время учёбы мы не увидели. Правда, писали конспекты и смотрели презентации, потому что, как нам было сказано в итоге: «жизнь заставит – всему научитесь». Вопрос только, какой ценой?
В чём это выразилось, при первом же исследовании после открытия нашего центра? Единственную на тот момент женщину, пришедшую на молочные железы, так и не удалось коллективно отговорить от этой авантюры... Само исследование делала по удалёнке аппликатор из другого города, так как все режимы были не отработаны, а сама оператор – молодая девочка, которая только училась – ещё не умела и не знала, как это делать (как впрочем и я сам, поскольку меня тоже «забыли» этому научить). А в итоге, когда всё было закончено, под наши облегчённые вздохи, оказалось, что почти 1500 сканов с маммографией забили нашу локальную сеть, и все остальные исследования просто зависли на сервере. Дело в том, что начальство «МРТ-Эксперта» и здесь решило сэкономить, а потому наши локальные сети по скорости и пропускной способности не отвечали никаким стандартам: вместо нужных 1 Гбит/сек поставили только 100 Мбит/сек – а чё такого? цифры вроде же не намного различаются, всего в 10 раз... Ну как тут не перепутать «пендели с пикселями», по тому же дяде Мише Задорнову! Естественно, выход был сразу найден: вызвать, вздрючить и назначить виноватым всё того же Руслана, инженера и системного администратора костромского центра, как и в случаях с обрывом связи на скайпе-))
Вы думаете, что на этом всё и закончилось? Не-а, ещё почти 1,5 часа простоя из-за намертво зависшей сети (и соответственно обоих рабочих мест Доктор-1 и Доктор-2), пока Руслан что-то пытался сделать по удалёнке через программу Team Viewer. Пока моя милая кураторша с матюгами не вырвала у него управление и не начала писать те снимки, что успели прийти. Как говорили древние, не знавшие коллективного сетевого разума, «трое образуют консилиум». В итоге: я написал одно заключение, моя кураторша – другое, а из Воронежа, как я понял, через несколько часов пришло уже третье, от наших доцентов с кандидатами. Боюсь представить, что же получила на руки та бедная женщина, взамен своих 10.000 рублей, я же лично получил стойкое ощущение, что никого из своих родных и близких я туда не поведу, зная изнутри эту кухню... Чего и другим не советую!
Но если вы думаете, что в других лечебных центрах или на других сканерах всё обстоит иначе – то вы наверняка ошибаетесь; ибо, как говорил мой наставник при слишком скудном анамнезе у больного: «Моя лицензия на экстрасенсорные способности давно закончилась». Тем более, методика одна для всех, равно как и законы физики МРТ, о которых я многократно писал ранее. А поэтому надеяться на чудо, либо на диагностические сверхспособности одного отдельно взятого доктора здесь вряд ли стоит, особенно когда речь идёт о вашей жизни и здоровье.
Продолжение следует…
А. Копёнкин, врач-рентгенолог
Мои ссылки:
|
| |
|
|
| |
|
|
| |
|
|
|
|
|
МРТ XXI века: уроки для начинающих. Часть 10 |
|
|
|
|
|
Вся информация на сайте имеет ознакомительный характер. Не используйте данную информацию для самолечения. Возможны противопоказания. Обязательно проконсультируйтесь с врачом.