МРТ XXI века: уроки для начинающих. Часть 9 |
 ua3ndx    
|
 Добавлено: Сб Ноя 06, 2021 5:28 pm |
|
|
В продолжение темы мифологии в этой науке…
Литература: «МРТ в диагностике рака молочной железы», МРТ-Эксперт 2013 г. «Лучевая диагностика заболеваний молочной железы», «Презентация по клиническим случаям» МРТ-Эксперт 2013г.
Эпиграф: «На МРТ молочных желёз видно всё! Мы только сами пока не знаем, что именно» (фраза одного московского учёного, мгновенно ставшая крылатой).
В продолжение темы молочных желёз. Однако далее идут целых 8 дополнений и поправок, как к статьям Уголовного кодекса, по поводу анализа данных кривых – см. скрин №01 – с типами усиления, характерными и «нехарактерными» для ЗНО:
Цитата: «Анализ основан на следующих данных:
1. Определение контрастного усиления является наиболее важным признаком злокачественности процесса. Однако примерно 10% карцином имеют умеренное усиление. Некоторые доброкачественные опухоли тоже могут усиливаться.
2. Очаговое усиление с нечеткими или неровными контурами и усиление протоковых структур характерно для злокачественного процесса. Однако также картина может наблюдаться при некоторых очаговых пролиферативных изменениях, аденозе или при очаговом воспалении, жировом некрозе
3. Хорошо определяемое отсроченное очаговое усиление является признаком фиброаденомы.
4. Диффузное млечное или дольковое усиление наиболее часто связаны с пролиферативными доброкачественными процессами в молочной железе. Однако не исключена возможность диффузно растущих злокачественных образований, скрытых доброкачественными процессами со схожим усилением.
5. Быстрое усиление является признаком злокачественности, большинство доброкачественных заболеваний усиливаются гораздо медленнее, чем карциномы. Однако медленная скорость накопления КВ не исключает злокачественность...»
Однако, подчеркну и повторюсь ещё раз, для всех клиницистов! Во-первых: «однако, медленная скорость накопления КВ не исключает злокачественность»; во-вторых: «однако примерно 10% карцином имеют умеренное усиление... Некоторые доброкачественные опухоли тоже могут усиливаться», и т.д. То есть прочитайте все остальные «однако» в каждом пункте – и вы поймёте, что они напрочь опровергают сам смысл и содержание этого метода, ибо в итоге здесь уже невозможно исключить ничего! А увидеть можно всё, что душе угодно, как и бывает во многих МРТ-методиках. Равно как и эта фраза – на скрине №02: «Наличие усиления является первым и наиболее часто встречающимся признаком злокачественности… однако этот симптом неспецифичен»… Около 10% карцином могут давать умеренное усиление, характерное для различных доброкачественных образований». Про проценты с карциномами, которые различаются почти в 10 раз (от 10 до 95%), расходясь с любой нормальной научной статистикой, мы уже говорили ранее – причём по данным одних и тех авторов, наверняка не страдающих априори коллективным раздвоением личности! А здесь ещё и явная мешанина между «добром» и «злом», что окончательно запутывает всю тему контрастного усиления в МРТ. Поэтому мне кажется, нужно быть крайне доверчивым человеком, чтобы не задуматься над такими цифрами с первого же прочтения.
И второй момент, уже относительно т.н. специфичности МРТ (причём уже с контрастом, заметьте!): снова возвращаемся к тем первым цифрам в 90%, с которых я начинал статью. Смотрим снова скрин №03 – Тип усиления, не характерный для ЗНО (злокачественных новообразований): «Отсроченное усиление (наличие пика спустя 3 минуты и более после в/в инъекции. Однако 5-10% инвазивных ЗНО и до 50% протоковых карцином in situ могут давать такой тип контрастирования». То есть надо хорошо понимать, что если до половины опухолей в начальной стадии и до 1/10 инвазивных опухолей не дают однозначного результата при контрастном усилении – а точнее, дают прямо противоположный! – то эффективность МРТ здесь в лучшем случае 40—50%.
Собственно, никакой высшей математики, просто из 100 процентов нужно вычесть 50, а потом ещё 10, по-моему, задачка для третьего класса... Но при этом учтите, что в оставшихся 50% после контрастирования будет велика опасность пропуска патологии, поскольку это – цитата: «тип усиления, нехарактерный для ЗНО». Поэтому кому нужно такое исследование, с половинной эффективностью и столь же высокой вероятностью пропуска опасной патологии на ранних стадиях – я судить не берусь. И это не считая диффузного усиления на той же картинке, которое может скрывать мелкие опухоли, либо отражать «диффузно растущее ЗНО». Отчего, естественно, цифры чувствительности/специфичности МРТ в маммологии уходят уже глубоко ниже плинтуса – по-моему, надо просто уметь читать и считать.
Далее – предварительные условия для выполнения исследования, которые, как легко можно заметить, ни грамма не отличаются от таковых при стандартной рентгеновской маммографии. Вопрос: а зачем делать настолько долгое, рутинное и дорогое исследование как МРТ, с обязательным болюсным контрастным усилением? Причём на тех же сроках и с теми же рисками ложноположительных результатов? Чтобы в итоге не узнать ничего нового, а только озадачить ещё больше врача-маммолога или онколога? – напрашивается уже сам собой. Причём замечу, что при МРТ вы не сможете сделать ни обычную пункционную биопсию, ни тем более стереотаксическую пункцию, чтобы тут же отправить материал на цитологию. А значит, диагностическая ценность его как метода мне тем более непонятна, тем более со всеми оговорками «однако», которые мы разбирали ранее.
Цитата: «Для уменьшения риска получения ложноположительных результатов усиления рекомендовано: проводить исследование на 6 –14 день менструального цикла. Прекращение приема заместительной гормональной терапии за 6 – 8 недель до проведения МРТ. Проведение исследования через 6 месяцев после оперативного вмешательства и 12 месяцев после лучевой терапии», что, собственно, опять-таки ни грамма не отличает МРТ от обычной рентгеновской маммографии. На фоне вот такого вялотекущего прогресса в МРТ-диагностике, плавно переходим к практическим случаям, ибо, как уже было сказано ранее, в эпиграфе к статье – «На МРТ молочных желёз видно всё!»
Основной вывод сделать несложно: МРТ без контраста, практически во всех жизненно-важных исследованиях (будь то головной мозг, брюшная полость или молочные железы), это лишь гипотетические возможности выявления патологии, часто дающие весьма неоднозначный результат.
То есть: или фикция, с далеко идущими последствиями в виде пропуска патологии; или банальная гипердиагностика со многими suspicio, которые вам неминуемо дадут в заключении. Именно поэтому МРТ без контраста во многих пособиях даже не обсуждаются – либо вскользь, с совершенно выдуманными цифрами, вроде упомянутых 90% вначале. Вывод №2: как хорошо видно из всех подсчётов, контрастирование здесь тоже мало что меняет, поэтому вопрос упирается, скорее всего, уже в предел самого метода МРТ. Как ни парадоксально это звучит, однако!
Дополнительный вывод: если «экспертовские» доценты с кандидатами вовсе не в ладах с математикой на уровне 3 класса (а как же они защищали тогда свои диссертации?), то не стоит удивляться, что у других сотрудников с точными науками дела обстоят ещё хуже. А потому никто из них даже не удосужился задуматься над этими цифрами, работая много лет по одним и тем же накатанным шаблонам... Короче говоря, «всё это было бы смешно, когда бы ни было так грустно». Поэтому далее и разберём это всё в подробностях, на примере реальных протоколов.
Продолжение следует...
А. Копёнкин, врач-рентгенолог
Мои ссылки:
|
| |
|
|
| |
|
|
| |
|
|
|
|
|
МРТ XXI века: уроки для начинающих. Часть 9 |
|
|
|
|
|
Вся информация на сайте имеет ознакомительный характер. Не используйте данную информацию для самолечения. Возможны противопоказания. Обязательно проконсультируйтесь с врачом.