МРТ XXI века: уроки для начинающих. Часть 8 |
 ua3ndx    
|
 Добавлено: Сб Окт 30, 2021 12:14 pm |
|
|
В продолжение темы мифологии в этой науке, или на что НЕ надо обращать внимание клиницистам!
Литература: «МРТ в диагностике рака молочной железы», МРТ-Эксперт 2013 г. «Лучевая диагностика заболеваний молочной железы», «Презентация по клиническим случаям» МРТ-Эксперт 2013г.
Эпиграф: «На МРТ молочных желёз видно всё! Мы только сами пока не знаем, что именно» (фраза одного московского учёного, мгновенно ставшая крылатой).
Немного теории для начала... «МРТ без контрастного усиления – является методом выбора для выявления осложнений после имплантации протезов молочных желез. Она по точности превышает все остальные методы визуализации: чувствительность 90%, специфичность более 90%» – см. скрин №01. А пока запомните эти почти фантастические цифры, мы к ним обязательно вернёмся. Однако обратите внимание: тут же на следующих страницах идут картинки МРТ молочных желез с динамическим контрастным усилением, с изображением рецидива рака МЖ с внутриорганным метастазированием – см. скрины №02—04 – по которым ясно невооружённым взглядом, даже неспециалисту, что без контрастного усиления эти картинки были бы просто не видны в обычном нативном исследовании. Именно поэтому тема МРТ без контрастного усиления, которая большими буквами в самом начале, у меня вызывает самые двоякие ощущения – какую же точность и специфичность должна дать МРТ с контрастом?
Наверное, уже намного больше гипотетических 100% в итоге, поскольку иначе просто невозможно себе представить. Или автор пособия придумал это нарочно, надеясь, что дальше уже никто читать не будет? Примерно как в той истории с курсовой работой одного студента-технаря, который, решив поглумиться над преподавателем, написал в расчётах: «Поскольку до этого места всё равно никто не дочитает, магнитопровод трансформатора выбираем деревянный...» Но видимо, кто-то всё-таки дочитал-))
А теперь ответьте мне, коллеги, кто хоть иногда напрягает своё логическое мышление при чтении подобной литературы (а тем более, глядя на приведённые скрины из похожих изданий, всё той же конторы) – см. скрины № 05—09: сколько же процентов карцином имеют умеренное контрастное усиление – всего 5—10%; таки уже 85—90%; или всё-таки целых 95%? Согласитесь, что цифры эти расходятся самым принципиальным образом, что не просто странно – а тем более для одной и той же организации! – но явно напоминает некий диагностический фейк, как продолжение вышеназванных данных по отсроченному усилению. И как быть тогда с поздним усилением, которое составляет 12 %, и как было отмечено ранее, «однако медленная скорость накопления контрастного вещества, не исключает злокачественность»? То есть, как логический итог: исключить в результате мы не сможем ничего, ибо отсроченное усиление в половине случаев раннего рака даёт данные, нехарактерные для ЗНО – либо «скрывает диффузно-растущее ЗНО». При этом сами же карциномы дают разброс по усилению в 10—20 раз, а позднее усиление сюда не вписывается вообще никак, ни одним боком – и если относиться мало-мальски всерьёз к этим цифрам, то почему-то вся эта нарочитая лажа совершенно никого в диагностике 21-го века не напрягает.
Напомню: все эти данные для того самого контрастного усиления, которое априори считается золотым стандартом любого метода МРТ-исследования.
Ибо настолько разные цифры можно высосать только из пальца, и это в лучшем случае, потому что при любом серьёзном научном исследовании подобный статистический разброс показаний почти в 20 раз никак не возможен. А тем более в пределах одной фирмы, наверняка с какими-то общими подходами к любой однотипной патологии. После этого тем более не хочется всерьёз останавливаться на первом скрине, из того же методического пособия, который я уже приводил ранее, и где цифры «чувствительности – специфичности» МРТ-маммографии оцениваются в 90%, потому что ничего кроме лёгкого недоумения у нормальных спецов это вызвать не может. А особенно без контрастного усиления, как там специально подчёркивается, аршинными буквами в заголовке!
Меня лично особенно радует и доставляет последняя страница данного издания – см. скрин №10 – где всё внимание переключается уже на рентгеновскую маммографию. Иначе трудно себе представить, поскольку та же стереотаксическая (да и обычная, по-старинке) биопсия берётся только при рентгеновском исследовании, т.к. лишь немногие МРТ-сканеры открытого типа позволяют свободный доступ к пациенту в процессе исследования. И к тому же диффузное или звёздчатое обызвествление, как и любые другие микрокальцинаты, можно отчётливо заметить только при Ro-исследовании, поскольку МРТ подобные образования просто не увидит. Как я отмечал ранее, МРТ в принципе не может видеть образования с низким содержанием свободного водорода: например – лёгочная ткань, костная ткань (не считая собственно костного мозга), а также все виды конкрементов или кальцинатов; но многие ли из клиницистов вообще помнят об этом? При этом нельзя забывать, что большинство опухолей мягких тканей изоинтенсивны окружающей ткани, и поэтому увидеть их без контраста просто нереально. Поэтому понятно: рентгеновская маммография по-прежнему остаётся не просто конкурентом МРТ, но настолько информативным, доступным и универсальным методом исследования, что писать о ней в подобных пособиях можно только на последней странице, и как бы сквозь зубы.
Далее – цитата: «Ведущим методом диагностики рака молочной железы продолжает оставаться рентгеновская маммография. Хотя маммография НЕ обладает всеми свойствами идеального скринингового метода (высокая чувствительность и специфичность, доступность, простота, низкая стоимость, неинвазивность и безвредность, высокая пропускная способность), преимущества ее достаточно неоспоримы, чтобы рекомендовать данный метод всем женщинам старше 40 лет». То есть преимущества классической Ro-маммографии неоспоримы, и это признают все. Но ведь прогресс не стоит на месте, а значит – это всё было бы слишком просто, дёшево и безыскусно, а потому не фен-шуёво. А значит, надо было заморочиться и создать нечто такое, рутинно-геморроидально-запоминающееся, чтобы значимостью этого метода прониклись все без разбора.
Далее – описание собственно МРТ-методики из этой же методички: все эти заумные термины навроде постпроцессорной обработки, методики субтракции, построения проекции максимальных интенсивностей (MIP), построение кривых вымывания и анализа захвата уже впечатляют не по-детски, правда? Особенно для людей несведущих, или столкнувшихся с этим в первый раз в жизни, на которых тут, по-моему, всё и рассчитано изначально, как картинки из атласов Синельникова – Торстена – Мёллера в МРТ-протоколах.
Цитата – см. скрин №11: «Динамическое контрастирование: необходимо выполнить одну преконтрастную и не менее 5 постконтрастных серий. Длительность одной постконтрастной серии не должна превышать 30 –35 сек. (условие для дальнейшего адекватного построения динамических кривых). Постпроцессорная обработка включает: методику цифровой субтракции (вычитание), используемую для оценки степени накопления контрастного вещества патологическим образованием. Анализ изображений, обработанных по алгоритму проекции максимальных интенсивностей (MIP) и построение кривых вымывания «сигнал – время». Анализ захвата и выведения контрастного вещества тканью молочной железы». Причём заметьте, что везде на практике речь идёт о контрастном исследовании, а потому гипотетические возможности МРТ без контраста даже не обсуждаются.
Практический вопрос: а что нам это даёт в итоге?
То есть в теории имеются некие графики – кривая «интенсивность – сигнал – время» – см. скрин №12—13, где мы видим типичные картинки для сосуда, жировой и железистой ткани. Но самое интересное, графики для трёх типов образований, которые упоминаются в окончательной таблице – на скрине №14 – где идёт дифф.диагностика между ЗНО, т.е. злокачественными, и доброкачественными новообразованиями молочных желёз. Забавно одно: как хорошо видно из таблицы, в пятой графе снизу, в типах кривой интенсивности «сигнал – время», 2-ой тип кривой просто потерялся, и зачем он был нужен изначально – сказать уже невозможно. Может быть, просто для солидности и научности результатов? Либо это некий побочный эффект «анализа изображений, обработанных по алгоритму проекции максимальных интенсивностей», который до сих пор никто не заметил? Или учёные мужи от МРТ, придумав этот тип кривой, «пограничный» между злокачественными и доброкачественными образованиями, до сих пор не решили, какую функцию ему можно присвоить? А если серьёзно: представьте себе, с каким личным субъективизмом это всё будет расценено на практике, если для подобного графика нет даже мало-мальски научного объяснения. Поэтому, надеюсь, не стоит повторять, насколько это всё высосано из пальца, и насколько мало оно имеет отношения к настоящей научной статистике.
Продолжение следует…
А. Копёнкин, врач-рентгенолог
Мои ссылки:
|
| |
|
|
| |
|
|
| |
|
|
|
|
|
МРТ XXI века: уроки для начинающих. Часть 8 |
|
|
|
|
|
Вся информация на сайте имеет ознакомительный характер. Не используйте данную информацию для самолечения. Возможны противопоказания. Обязательно проконсультируйтесь с врачом.