МРТ XXI века: уроки для начинающих. Часть 6 |
 ua3ndx    
|
 Добавлено: Пн Окт 04, 2021 4:46 pm |
|
|
Или: на что НЕ нужно обращать внимание клиницистам в подобных описаниях!!
Иронические заметки – по опыту работы в «МРТ-Эксперт» г. Костромы
Следующее законное место №5 – брюшная полость.
Аналогично буду благодарен любому, кто покажет мне протоколы брюшной полости (забрюшинного пространства) или почек, любого из пациентов среднего возраста, где бы НЕ присутствовали (!!) вот эти цитаты из шаблонов – хотя бы одна:
«Желчный пузырь обычных размеров, с ровными, четкими контурами и однородным содержимым (норма: 5-10см, стенка 0,1-0,3см.) Содержимое желчного пузыря неоднородное за счет явления седиментации, наличия зоны более плотной желчи, занимающей до 1/2 объема пузыря…»
Поджелудочная железа не увеличена, контуры ее четкие, структура однородная (с умеренно выраженным стромальным компонентом и (или признаками жировой дистрофии). При "нативном" исследовании без явных очаговых изменений. Проток поджелудочной железы не расширен (до 0,1-0,3 см)…»
«В проекции верхнего/ нижнего сегмента правой/левой почки, интрапаренхиматозно (или субкапсулярно), визуализируется жидкостное включение с четкими контурами, однородной структуры, размерами 1,0 см. (простая киста I тип по Bosniak).
«Паренхима обеих почек неравномерно истончена, минимальной толщиной на уровне среднего сегмента справа 0,6см, слева 0,6см. Почечные синусы не / расширены. ЧЛС обеих почек не изменена (незначительно расширена за счет верхней группы чашечек правой почки максимальным диаметром 0,7 см; правой лоханки, размером см). Почечные ножки дифференцированы, не расширены…»
Основной вывод по органам БП: надо ли объяснять после этого, что в заключении МРТ в таких случаях будут обязательные холецистопанкреатит, с жировой дистрофией ПЖ, и кисты почек? Плюс хронический пиелонефрит на десерт, и хорошо, если только односторонний. С которыми также живёт всё человечество, даже после того коленно-травматологического Апокалипсиса, который мы уже разбирали. И даже если вы не тунеядец и не алкоголик, и вообще не «употребляете» – или употребляете только по праздникам и выходным – всё равно эти заключения в итоге будут вам обеспечены.
Далее, по поводу почек: я абсолютно не представляю, что делать пациенту, получившему заключение о кистозных изменениях в паренхиме или ЧЛК (по классификации Босняк) и что нужно говорить ему в таком случае. При втором типе, по идее, нужно динамически наблюдаться (как часто?) и регулярно приходить на повторные обследования – разумеется, с контрастом и за свои деньги? поскольку это будет уже исключительно желание самого пациента.
Немного классики жанра, за которую так охотно ухватились МРТ-ологи у нас и на Западе:
Классификация по Босняку впервые была предложена в 1986 году. Классификация помогает врачам подразделить кисты почек на категории по степени их возможной малигнизации. По категории I риск малигнизации сложных кист почек равняется менее чем 2%. При категории II риск малигнизации кист почек равняется 18% . Кисты с типом по Босняку (Bosniak) >III следует рассматривать как вариант почечно-клеточного рака (ПКР) и лечить их соответствующим образом. Большинство кист почек при категории IV классификации Bosniak имеют риск озлокачествления в 92%.
Цитата: «Классификация по Bosniak – наличие дополнительных образований – кисты:
I тип – не более 3см, однородное жидкостное содержимое, тонкая стенка, правильная форма. Динамическому наблюдению не подлежат.
II тип – не более 3см, 1 или 2 тонкие перегородки, единичные кальцинаты в стенке, может иметь примесь белка (небольшое снижение интенсивности сигнала на Т2 ВИ). Требует динамического наблюдения.
III тип – толстые неоднородные стенки, неравномерную кальцификацию стенок, единичные пристеночные дополнительные структуры, толстые или накапливающие контрастное вещество перегородки, мультилокулярные кисты. Кисты этого типа следует относить к потенциально злокачественным.
IV тип – гетерогенные кистозные структуры с толстыми, накапливающими контраст стенками, имеющие дополнительные солидные включения. Показано хирургическое вмешательство».
В таком случае, уже при 2—3-ем типе кист, нужно немедленно идти и вставать на учёт в местный онкодиспансер (онкоцентр), а при 4-ом типе кист уже немедленно готовиться к операции – а на каком основании и с какими жалобами-анализами, как обязательно спросят там? И если это будет опять-таки желание пациента, плюс классификация г-на Босняк, то оплатит ли такое лечение/обследование страховка? и как воспримет его ФОМС? Почему-то меня терзают смутные сомнения, что никакой ФОМС не поймёт такой самодеятельности со стороны пациентов, особенно в случаях, не подтверждённых клиническими и инструментальными методами, потому что у них свои методы и подходы (причём достаточно строгие, что касается проверки медицинской документации). И классификации по г-ну Босняк, и иже с ними, входить туда вовсе не обязаны! То есть МРТ-шники из сетевых центров, ничтоже сумняшеся, одним росчерком пера подставляют здесь уже не лечащих врачей, а самих пациентов. Причём из числа именно тех, кому рекомендуют наблюдаться в динамике, и кто будет приходить к ним чаще всего. А значит, из числа своих постоянных клиентов – как ни парадоксально это звучит. При этом опять-таки очень сложно объяснять лечащим врача, что прямые признаки самой распространённой патологии в виде МКБ – мочекаменной болезни, МРТ не увидит никогда. Поскольку все известные конкременты (ураты, оксалаты, фосфаты) не содержат свободного водорода и точно так же негативны для магнита, как и костная ткань. А потому дадут в итоге нулевой сигнал, то есть радикально-чёрный цвет на сканах, и ничего больше.
Следующее законное место №6 – малый таз у мужчин.
Аналогично буду благодарен любому, кто покажет мне протоколы малого таза, любого из мужчин-пациентов, особенно в возрасте за 40—50 лет, где бы НЕ присутствовали (!!) вот эти цитаты из шаблонов – хотя бы одна:
«Предстательная железа увеличена, овоидной формы, размерами: фронтальный см, сагиттальный - см; вертикальный - см; приблизительным объемом см3. Контуры её четкие, ровные (бугристые, неровные), центральная доля вдаётся в полость мочевого пузыря на 0,5см. Капсула железы четко дифференцируется на всем протяжении, парапростатические ткани - без особенностей. Зональное строение железы сохранено. Соотношение центральной и периферической зон не нарушено. Объем центральной доли железы увеличен с неоднородной структурой, за счет чередования железистых и стромальных неправильной формы участков, с преобладанием железистых...»
То есть, как я неоднократно убеждался на практике, суть диагностики здесь проста и понятна: при нормальном уровне ПСА, до 4—6 единиц, вы получите вполне стандартное и обтекаемое заключение: «МР-признаков участков сниженного МР-сигнала (Т2, T2-Stir) в периферической зоне железы достоверно не определяется. МР-картина соответствует увеличению простаты на фоне доброкачественной гиперплазии». При повышенном ПСА, до 8 единиц и более, вам обязательно отыщут некий участок снижения интенсивности в периферической зоне, чтобы со многими suspicio в заключении отправить к урологу, с настоятельной рекомендацией биопсии. Если вы сомневаетесь, что всё настолько просто на самом деле – не сомневайтесь; современную клинико-лабораторную диагностику ещё никто не отменял! И потому никто из МРТ-шников, будучи в трезвом уме и здравой памяти, по собственной воле ей противоречить не будет. Там тоже хорошо помнят, что история болезни пишется для прокурора, а особенно после многих судебных тяжб и разборок на эти темы. Тем более, не далее как вчера наша милейшая зав. лабораторией немало удивила меня, что ПСА играет роль лишь как способ динамического контроля (типа «больше – меньше», например, после операции), но никак не скрининг – теста!
Открываем Википедию и читаем по первой же основной ссылке:
Цитата: «ПСА является органоспецифическим маркером, а не маркером, связанным с каким-либо конкретным заболеванием предстательной железы. ПСА с начала определения его концентрации в крови в конце 1980-х годов с диагностической целью, вызвал революционные изменения в скрининге рака предстательной железы, особенно его ранних форм, которые подлежат радикальному лечению[1]Однако данная позиция не является общепринятой. Например, в США Рабочая группа профилактической службы (United States Preventive Services Task Force, USPSTF) своим решением USPSTF-2012 не рекомендовала ПСА-скрининг рака простаты для здоровых мужчин, отмечая, что контроль уровня ПСА может привести к «гипердиагностике» и «избыточному лечению» (англ. «overdiagnosis» and «overtreatment»), поскольку «в большинстве случаев рак простаты протекает бессимптомно для жизни, а используемые методики лечения связаны с риском осложнений, включая импотенцию (эректильную дисфункцию) и недержание мочи».
И далее: «У 30 % пациентов с повышенными значениями ПСА после биопсии диагностировался рак простаты… ПСА-диагностика может помочь одному пациенту из тысячи благополучно избежать смерти от рака простаты, при этом 4—5 пациентов умрут от рака простаты в течение 10 лет, даже при проведении ПСА-скрининга. Таким образом, метод диагностики позволяет снизить смертность от рака простаты не более чем на 25 %»
То есть несложно сделать вывод: именно здесь два таких сомнительных метода, как МРТ малого таза и лабораторный тест, типа органоспецифического маркера ПСА, просто нашли друг друга, на ниве «гипердиагностики» и «избыточного лечения». И хотя этот факт уже признаётся классикой жанра и приводится в медицинской энциклопедии, разнимать этот дуэт двух столь революционных методик не собирается никто – так здорово и творчески они дополняют друг друга.
Следующее место №7 – придаточные пазухи носа.
Собственно, а что здесь цитировать? Из шаблона: «Выявлено нарушение пневматизации обеих верхнечелюстных пазух носа, ячеек решетчатой кости, лобных и основных пазух, ячеек сосцевидного отростка левой височной кости за счет неравномерного умеренного утолщения слизистой оболочки /инфильтративного воспалительного генеза/, без экссудативного компонента. В области нижней стенки правой верхнечелюстной пазухи определяется наличие жидкостного образования с четкими контурами, однородной структуры, размерами ...см, занимающего до 1/2 объема синуса. Пневматизация остальных фациальных синусов существенно не нарушена...» Смешно объяснять, что подобные изменения прекрасно видны на любом Ro-исследовании, а потому надо ли повторять, почему эти пациенты тоже попадают на МРТ, и кому это выгодно?
Однако замечу, что под подобным жидкостным образованием можно понимать и кисту гайморовой пазухи, и – простите за натурализм! – слизь, то есть элементарные сопли в носовых раковинах. Естественно указав их размеры до десятых долей миллиметра, по общепринятой формуле «фронтальный – сагиттальный – вертикальный», но только смысл такой диагностики, с её гипертрофированной точностью, мне по-прежнему непонятен. Показать свою ценность перед стандартным рентгеном? Или преимущество западных стандартов и классификаций? Но тогда почему те же сопли – то есть простите, «жидкостные образования с чёткими контурами» – не описываются по их же общепринятой номенклатуре ПоЧиФоРаИнРиКос, то есть: типа «Положение – Число – Форма – Размеры» и т.д.? Причём с обязательным контрастным усилением (разумеется, ради плана, как такового) и отсмаркиванием пациента после исследования, чтобы показать его эффективность? Хотел я в своё время задать этот вопрос своей кураторше, но она, как человек измученный нарзаном – то есть описанием своего владимирского и нашего костромского центра (разумеется, по настоятельной просьбе руководства), вряд ли бы ответила осмысленно на этот вопрос…
Продолжение следует...
А. Копёнкин, врач-рентгенолог
|
| |
|
|
| |
|
|
| |
|
|
|
|
|
МРТ XXI века: уроки для начинающих. Часть 6 |
|
|
|
|
|
Вся информация на сайте имеет ознакомительный характер. Не используйте данную информацию для самолечения. Возможны противопоказания. Обязательно проконсультируйтесь с врачом.