МРТ XXI века: уроки для начинающих. Часть 3 |
 ua3ndx    
|
 Добавлено: Вс Сен 19, 2021 10:52 pm |
|
|
Иронические заметки – по опыту работы в «МРТ-Эксперт» г. Костромы.
О традиционных мемах в МРТ-диагностике; или на что НЕ нужно обращать внимание клиницистам в подобных описаниях.
Далее – собственно головной мозг и сосуды – законное место №2 после глиоза, в моей классификации официально-узаконенных ляпов МРТ-диагностики.
Следующий момент – это описание вен и артерий на МРТ, хотя бы на примере официальных шаблонов центров «Эксперта» по сосудам головного мозга (на чём я уже останавливался не раз). Я уже писал об этом принципе, которому учили меня самого: «Пишите как можно больше, отрабатывайте вложенные пациентом деньги. Не описал – значит, не увидел!» Но если вдуматься хоть чуть-чуть и перевести это всё на русский язык, то где-то 95 – 99% информации в шаблоне описывает норму и все её вариации, вроде особенностей развития Виллизиева круга. В том числе всё то, что давно описано в атласах нормальной анатомии – но зачем же тогда заново изобретать этот велосипед, под видом открытий и чудес МРТ-диагностики?
Тем не менее, во всех протоколах отмечена масса врождённых особенностей, которые патологией никак НЕ являются: асимметрия сосудов и их неслияния; трифуркация левой/правой ВСА; извитость V4 сегмента левой позвоночной артерии; вариант развития Виллизиева круга (по поводу задних соединительных артерий, что вообще фигурирует в каждом втором-третьем протоколе). Далее: снова везде какие-то сужения просветов и снижения кровотока; снижение интенсивности МР-сигналов; как вариант – участки стенотического сужения и снижения кровотока; признаки обеднения кровотока периферических сегментов. А также: отсутствие визуализации кровотока, и т.п. изменения, которые заранее бы должны приучить нас к той несложной мысли, что здоровых людей нет – есть просто недообследованные! Причём, как легко заметить, среди этих мемов есть и наиболее часто эксплуатируемые в шаблонах – то есть, как говорится, «в хвост и в гриву»:
1. «Косвенные признаки нерезко выраженного снижения кровотока – снижения интенсивности МР-сигнала и сужения диаметра сосуда»;
2. «Участок локальной деформации левой ВСА – возможно за счёт экстравазальных факторов»;
3. «Дополнительная глазничная артерия – или артерия мозолистого тела»;
4. «Снижения интенсивности МР-сигнала/кровотока на всём видимом протяжении – вариант развития»; и так далее.
Легко заметить одну особенность, понятную для любого специалиста: эти косвенные признаки не указывают конкретно ни на одну патологию из всей Большой медицинской энциклопедии, равно как и сужение диаметра сосуда (например, норма для позвоночных артерий 0,15 – 0,38мм, разница более чем в два раза). Равно как и таинственные «экстравазальные факторы», которые всегда почему-то остаются за кадром. А по снижению этой самой МР-интенсивности мы практически не сможем отличить любой, т.н. вариант развития, от серьёзной патологии (типа атеросклероза, или неатеросклеротического сужения сосуда, включая всю приобретённую и врождённую патологию), поскольку выглядеть это всё будет одинаково. Ранее, в прошлых статьях, я уже приводил таблицу: «Неатеросклеротическое стенозирование и окклюзии артерий мозга» – напомню, это целых 16 позиций и нозологий – но ни малейшего проблеска дифф.диагностики там не заметил. Если кто-то заметил другие нюансы в этой «диагностике 21 века», большая просьба поделиться своими соображениями, и тем самым поспособствовать хотя бы моему просвещению…
И ещё один момент, вдогонку: каждому второму-третьему пациенту пишется в заключении что-то типа: «разомкнутый Виллизиев круг – вариант развития в виде снижения/полного отсутствия достоверной визуализации по передней соединительной артерии; обеим задним соединительным артериям». Но ведь никому не приходит в голову слегонца называть это проявлениями атеросклероза, правда? Поэтому, как я успел заметить, подобные таблицы думающие спецы в МРТ крайне не любят, потому что, чисто логически выходит, что все эти картинки можно заменить одним описательным мемом: «Отчего-то вдруг всё сузилось, T1—T2 интенсивно снизилось или склерозировалось, а почему – ХЗ, мы не знаем».
И присвоить ему определённый номер во всех протоколах, для краткости и лучшего взаимопонимания всех диагностов! Как в той истории про поручика Ржевского, когда господа офицеры, устав рассказывать одни и те же скабрезные анекдоты друг другу, просто присвоили им определённые номера. Как вы хорошо помните, главный герой получил-таки по мордасам от своей дамы сердца, ошибившись с номером анекдота; а потому вопросы унификации данных остаются крайне актуальными, даже в такой непростой ситуации-))
Более того, в одних описаниях атеросклероза идёт обязательная оговорка: в нативном Т2-ВИ режиме и FLAIR должны быть очаги хронической ишемии и постишемические лакунарные кисты, как последствия лакунарных инфарктов и микроинсультов; а также постстенотическое расширение сосуда, о чём сами же авторы постоянно пишут, как пример обязательного проявления атеросклероза. В других шаблонах эти нюансы напрочь отсутствуют – и как тогда это всё дифференцировать друг от друга – если у авторов разных методических пособий свои представления даже о картинках, по которым ставятся эти заключения?
То есть, обратите внимание: в нашей сугубой реальности все эти сужения сосудов и снижения кровотока называются чаще всего очень дипломатично: локальный стеноз, плюс таинственные экстравазальные факторы (которые всегда почему-то остаются за кадром), плюс отсутствие достоверной визуализации и т.п. При этом открытым текстом проявлениями атеросклероза их почти никогда не называют, поскольку могут быть причины, которые – цитата: «установить не возможно с помощью МРТ». Короче говоря, такое чувство, что здесь дипломатии гораздо больше, чем собственно науки.
Следующее законное место №3 – всевозможные варианты развития сосудов.
Например, вариант полной/неполной задней трифуркации левой ВСА: почитайте ЭТО хотя бы 2—3 раза и попытайтесь просто вникнуть и представить, о чём идёт речь, не заглядывая в анатомические атласы. Притом, что это всего лишь вариант нормы и никакого клинического значения, сам по себе, он не имеет.
Цитата из шаблона описания: «вариант развития Виллизиева круга в виде снижения кровотока и значительного сужения просвета Р1 сегмента левой ЗМА; кровоснабжение Р2 и Р3 сегментов левой ЗМА осуществляется преимущественно из бассейна левой ВСА через заднюю соединительную артерию, равную по диаметру Р2 сегменту левой ЗМА - вариант неполной задней трифуркации левой ВСА; снижения кровотока и сужения диаметра задней соединительной артерии справа...» Согласен, звучит не просто занудно и коряво, но и совершенно невпихуемо. И я не представляю, какой вывод может сделать из этого для себя лечащий врач; какой классификации по МКБ-10, et cetera, соответствуют эти изменения – ведь они всё-таки выносятся в заключение! – и какой вред здоровью они могут принести, хотя бы теоретически. Однако неврологи вынуждены читать это каждый день, и как видно, воспринимать всё уже на уровне некоего естественного фона, в процессе своей работы и диагностики.
И уже смешно спрашивать, какие выводы должны из этого делать лечащие врачи, поскольку заранее понятно, что пишется это вовсе не для того, чтобы подправить матушку Природу, а исключительно отрабатывая вложенные пациентом деньги. Как написано в девизе одного сетевого центра: «Ваше здоровье бесценно – информация о нём доступна!»
Например, такая: «Поперечные синусы 0,3см /норма 0,55-0,8 см/; определяется неслияние синусов в области синусного стока: верхний сагиттальный синус продолжается в правый поперечный синус, прямой синус продолжается в левый поперечный. Между собой синусы соединяются единичными венами до 0,1см...» Очень ценная инфа, правда ведь?
Или вот такая: «Интракраниальные сегменты позвоночных артерий симметричны, диаметр артерий справа и слева 0,2см /норма 0,15-0,38 см/, отклонены влево, с наличием дополнительных С-образных изгибов в V4 сегментах...» Разумеется, подобная ценность и доступность доходит до анекдотов, когда один опытный доктор, цитируя один из многих (!) стандартных шаблонов, типа «определяется извитость V4 сегментов позвоночных артерий…основная артерия С-образно извита, отклонена влево…извитость препетрозальных сегментов внутренних сонных артерий (койлинг)» и т.д., спросил коротко и с иронией – «А вы что, выпрямлять их пойдёте?»
Основной вывод: я думаю, коллеги-неврологи уже давно понимают (или догадываются, по крайней мере), что чаще всего имеют дело лишь с несколькими шаблонами описаний. Которые по всем канонам жанра тиражируются от одного пациента к другому, даже не являясь при этом конкретными заключениями по конкретной нозологии, а лишь описанием нескольких полувиртуальных МР-картинок. Если не верите – покажите мне МР-протокол, где НЕ звучали бы 2—3 и более из упомянутых ранее формулировок; а лучше все сразу, независимо от пола, возраста, национальности и вероисповедания пациента (нужный анамнез добавить самостоятельно), и тогда я усомнюсь вместе с вами.
При этом, надо быть достаточно упёртым, и в то же время обеспеченным человеком, чтобы решиться на подобные дорогостоящие поиски своих возможных болячек. Ну и естественно, обладать массой свободного времени впридачу. Хотя при этом девизы этих сетевых центров различаются самым принципиальным образом: у МИБС – «Ваше здоровье бесценно, информация о нём доступна»; у «Эксперта» – «Данное заключение не является диагнозом и должно быть правильно интерпретировано лечащим врачом». И только суть при этом остается одна: любой каприз за ваши деньги!
Продолжение следует...
А. Копёнкин, врач-рентгенолог
|
| |
|
|
| |
|
|
|
ua3ndx
|
|
Добавлено: Чт Сен 23, 2021 10:26 pm |
|
|
Кстати, по поводу артерий Виллизиева круга - вдруг вспомнилось!
Когда я понял, что эти МР-шаблоны реально невпихуемы, и я не смогу не только запомнить, но даже повторить это всё под дулом автомата, то решил написать очередной пациентке коротко и ясно, зато по-русски.
Например, так: вариант развития Виллизиева круга в виде сужения проксимального сегмента задне-мозговой артерии справа, с преимущественным кровоснабжением задне-базальных отделов и ствола мозга из бассейна внутренней сонной артерии соответствующей стороны. Признаков сужения просвета сосудов или обеднения периферического кровотока не отмечено (вывод: врождённая особенность, вариант нормы). Но естественно, что после этого я сразу же получил втык от своей кураторши, что занимаюсь отсебятиной и пишу «отстойно». Забавно, но тут уже глупо спрашивать, чем собственно полная трифуркация отличается от неполной – хоть для невропатолога, хоть для самого пациента. Если даже врачу за компьютером, как я понял, проще не вглядываться в степень снижения кровотока, а сразу написать «полная трифуркация», а тем более при отсутствии какого-либо анамнеза... Помните М.Задорнова: "Был Пётр, а за границей стал Питер - причём полный!"
|
| |
|
|
| |
| |
|
|
|
|
|
МРТ XXI века: уроки для начинающих. Часть 3 |
|
|
|
|
|
Вся информация на сайте имеет ознакомительный характер. Не используйте данную информацию для самолечения. Возможны противопоказания. Обязательно проконсультируйтесь с врачом.