МРТ: РС - или о теории мифологии. Часть 1 |
 ua3ndx    
|
 Добавлено: Сб Июл 17, 2021 9:15 am |
|
|
Литература: Петер А. Ринкк "Магнитный резонанс в медицине" Издательство Гэотар-Мед, М. 2003 год – Основной учебник Европейского форума.
Коллеги, снова по данной теме, другим на заметку, ибо это perpetuum mobile (говоря по-русски, сказка-неотвязка; или «пойди туда не знаю куда – принеси то, не знаю что»), видимо, в нашей лучевой диагностике может продолжаться бесконечно.
Повторюсь: ввиду какого-то инфернального наплыва заключений по МРТ типа «демиелинизирующего заболевания» (прежде всего, РС – рассеянного склероза, или рассеянного энцефаломиелита – как это должно бы называться по науке), позвольте ещё раз вернуться предметно к этой теме. Практически каждый месяц кто-то из знакомых или коллег, в том числе здесь на сайте или ВКонтакте, обращаются с просьбой посмотреть/описать/проконсультировать МР-томограммы с подобными заключениями. Причём сами пациенты, в том числе из числа медиков, будучи достаточно начитанными людьми, считают это практически пожизненным приговором. А особенно после первого же визита к специалисту-неврологу, который, как правило, не разбирается в МР-томограммах (а многие из них и не спешат разбираться, имея уже готовое заключение), а сразу же назначают массированную профильную терапию РС. Причём терапию, давно согласованную и одобренную гигантами фарминдустрии: я думаю, даже если бы такого диагноза как РС не существовало в природе – они бы обязательно его придумали и обосновали лечение (примерно как с птичьим, свиным и прочими «гриппами», лекарства от которых появились едва ли не раньше, чем сами эти нозологические формы).
Как я понимаю, лечить подобные фантомные заболевания не просто выгодно, но и крайне удобно: пациент выздоровел – заслуга врача и его своевременно назначенной терапии; не выздоровел – сам виноват, поздно обратился, отказался от лечения и т.д.
Итак, очередная молодая женщина 30 лет – почему-то им, то есть женщинам, особенно везёт на МРТ по гендерному признаку, пора бы уже в комитет ООН по правам человека писать-)) – находит меня в Контакте. Естественно, после моих статей в группе «Рентгенология и радиология», которые, скажу без ложной скромности, да сих пор пользуются там некоторой популярностью... Короче говоря, предыстория совершенно стандартна: при полном отсутствии какого-либо специфического анамнеза, травм, серьёзных жалоб или наблюдения у невролога, эта женщина, будучи сама медработником, на очередном профосмотре пожаловалась на периодические головные боли и боли в шейном отделе (установленный остеохондроз), а также снижение зрения на один глаз (двусторонняя миопия).
Как вы думаете, что сделала их терапевт-профпатолог? Правильно – направляет её на МРТ головного мозга, заполняя уже готовый бланк от местной фирмы («провайдером» от которой она, как видно, и подрабатывает в своё рабочее время). Причём история умалчивает, измеряли ли этой пациентке АД, брали ли анализы на сахар, холестерин и прочую биохимию, делали ли анализ спинномозговой жидкости? А речи о УЗДГ-сканировании сосудов головного мозга и вовсе не было, ибо это всё моветон и пережиток застойного прошлого, равно как и консультации окулиста с невропатологом-вертебрологом.
Пациентка делает МРТ, и дальше начинается полнейший цирк с конями, который нужно отметить и прочитать обязательно – на первом же исследовании от 29.05 ей дают результат: очаговой патологии головного мозга не выявлено; интрадурально, интрамедуллярно отмечено несколько гиперинтенсивных очагов по T2 на уровне С1/С4/С5 в белом веществе спинного мозга, размерами до 0,4х0,5 - 0,3х0,6 - 0,4х0,8см., в разной степени трансформации. И далее, в самом конце заключения: «данных за наличие протрузий и грыж, патологических очаговых изменений позвоночного канала и спинного мозга не выявлено» – см. скрин № 01–02 . Но не смотря на это, увиденные очаги (которых какбэ не выявлено!) трактуются уже как демиелинизирующий процесс, и рекомендуется МРТ с контрастом.
Пациентка повторяет МРТ, уже с контрастом и в другой фирме от 08.06, и далее следует: очаговые образования спинного мозга размерами 0,5х1,1 и 0,4х0,7см., один из которых умеренно накапливает контраст. А также «грыж и протрузий межпозвоночных дисков не выявлено», но дальше уверенно перечисляются эти самые грыжи и протрузии (которых какбэ не выявлено!) почти на всём протяжении от С2 до Th1, и выносится заключение о РС, которое тем не менее нужно ещё дифференцировать с новообразованием – см. скрин № 03.
То есть, мнения учёных МРТ-логов расходятся сразу и даже в пределах одного протокола: по наличию очагов и их количеству, по их размерам и местоположению, по наличию грыж и протрузий, но сходятся только в одном – демиелинизирующий процесс (или всё-таки новообразование?!). Плюс рекомендовано ещё одно исследование по протоколу "Демиелинизирующий процесс", то есть в идеале было бы хорошо, если бы пациентка обследовалась вообще непрерывно, заливая в себя всё новые порции препаратов гадолиния. И каждый раз получала всё новые, ещё более устрашающие заключения на тему РС и прочих сопутствующих состояний, которые появляются из ниоткуда и требуют очередной дифф. диагностики.
Согласен, картинка необычная и требует как минимум периодического наблюдения, но заметьте, что ни по какой современной классификации она на диагноз РС не тянет – см. скрин №04 с классификацией по Barkhof и Tintore 1997 – 2000гг. – где нужно не просто отдельно взятые очаги, а как минимум 3 перечисленных критерия. Но кого это смущает в подобной ситуации? Поэтому нетрудно догадаться, что пациентке ничтоже сумняшеся выставляют именно этот диагноз, даже без рекомендаций контроля в динамике. И направляют на отработанное в таких случаях обследование, от онкологов до невропатологов и нейрохирургов, рекомендуя затем начать лечение по стандарту ПИТРС, то есть превентивная интенсивная терапия рассеянного склероза.
У меня сразу несколько вопросов к специалистам:
1. Как можно увязать эти очаги в спинном мозге, являющиеся, по сути случайной находкой, с её периодическими головными болями, которые основным исследованием на МРТ как раз не подтверждаются и никак не объясняются – «очаговой патологии в ткани ГМ не выявлено»? Не получится ли так, что мы лечим НЕ основную патологию, приносящую страдание, а только добавляем новые, сопутствующие – и то пока на бумаге? Зато, разумеется, со всеми реальными побочными эффектами в итоге, среди которых в терапии ПИТРС головная боль будет самым безобидным и минимальным.
2. Как понимать тот факт, что МРТ фактически заменяет сейчас всё необходимое предшествующее клинико-лабораторное исследование? Разве на МРТ можно поставить диагноз артериальной гипертензии, ГБ или НЦД? Конечно, можно увидеть врождённую грубую патологию (типа АВМ – артерио-венозной мальформации), или возрастные изменения (атеросклероз). Или более полутора десятков нозологий по типу «Неатеросклеротическое стенозирование и окклюзии артерий мозга», без возможности дифф.диагностики их друг от друга, о чём я говорил в прошлых статьях. Но так мы уйдём от темы конкретного пациента крайне далеко, в дебри теоретических изысканий, а хотелось бы немного конкретики…И конечно, без пресловутого атеросклероза в 30 лет, на который так многое можно списать в более зрелом возрасте!
3. Зачем после МРТ-исследования нужна консультация онкологов, и иже с ними? Разве МРТ не может достоверно дифференцировать два столь разных состояния, как РС и ЗНО, а тем более, давая столь однозначное заключение в итоге? Согласитесь, провести необходимую дифф.диагностику это одно, а вот переложить на другого специалиста ответственность за свои возможные ошибки – это уже совсем другая история.
4. Надо понимать, что врач МРТ-олог, написавший это заключение фактически по 1-му очагу с контрастом, не признаёт не только основную классификацию РС по McDonald W.I, с поправками от 2010 года. Но и все дополнения касательно РИС – радиологически-изолированного синдрома: «нет указаний на признаки неврологической дисфункции; изменения в социальной и общественной деятельности, не связанные с очагами на МРТ; не связанные с прямыми физиологическими воздействиями (наркомания, отравления и др.), или медицинскими причинами; или не могут быть объяснены другими известными заболеваниями». Поскольку подобные изменения без клиники, по типу случайных находок, скорее соответствуют именно изолированному синдрому, хотя и с некоторой натяжкой: «T2-гиперинтенсивные очаги более 3мм. соответствующие критериям Barkhof (не менее 3 из 4 пунктов), не связанные с сосудистыми изменениями…» – см. скрин №05.
5. Надо хорошо понимать и тот факт, что если врач МРТ-олог не поддерживает ни одну из действующих международных классификаций РС – ну не нравятся они ему, ну что теперь делать, мы же всё-таки в России живём! – то он должен хотя бы прочитать научную литературу последних лет: «При этом остается проблемой предсказание дальнейшей диссеминации в случае клинически изолированного синдрома (КИС) или радиологически-изолированного синдрома (РИС). В связи с этим разрабатываются клинические, лабораторные и МРТ - критерии, позволяющие достоверно прогнозировать трансформацию КИС в клинически достоверный РС (КДРС)».
6. И самое главное, по части лечения: «Клинические проявления в рамках КИС тем более важны, что в ряде стран, в том числе и в России, асимптомные находки типичных очагов демиелинизации на МРТ, рассматриваемые как РИС, НЕ подлежат лечению ПИТРС. Кроме того, терапия ПИТРС требует длительного, часто пожизненного, использования, в большинстве случаев – это инъекционные препараты с рядом побочных действий (липодистрофии, некрозы в местах инъекций, гриппоподобный синдром, депрессия, вегетативные пароксизмы и др.), все ПИТРС дорогостоящи и лечение ими требует больших финансовых вложений со стороны государства. Кроме того, до 10% больных с диагнозом достоверный РС при аутопсии не имеют морфологических признаков РС, по данным разных авторов 9 – 20% пациентов с диагнозом достоверный РС имеют другие заболевания...»
7. По поводу возможностей диагностики: «Опыт применения диагностических критериев Мак-Дональда в редакции 2005 года показал, что существующие критерии не всегда правильно интерпретируются, недооценивая клиническую картину заболевания и переоценивая возможности МРТ... В новом пересмотре критериев Мак-Дональда 2010 года по-прежнему подчеркивается, что на сегодняшний день НЕ существует какого-либо единственного теста или лабораторного исследования, который мог бы подтвердить или опровергнуть диагноз достоверного РС. В связи с чем необходима комплексная оценка клинической картины заболевания и результатов параклинических обследований, в том числе анализе характерных изменений МРТ, лабораторном исследовании спинномозговой жидкости, а иногда и вызванных потенциалов…»
N.B. Ссылки на все эти актуальные научные и диссертационные работы 2014—2017гг. я публиковал в статьях по рассеянному склерозу, могу при необходимости продублировать их ещё раз.
Таким образом, мы приходим очередной раз к выводу, что: заключения МРТ-ологов по РС чаще всего просто высасываются из пальца, то есть являются некоей альтернативной околонаучной шнягой – то есть, простите, вольной интерпретацией! – всех существующих наработок, не поддерживая конкретно ни одну из них.
То есть, с подведением всех видимых МР-симптомов под один и тот же диагноз, но разными терминами и определениями – наверное, это всё и есть проявление личной индивидуальности каждого доктора («я же художник, я так вижу»). Тогда зачем писать в конце каждого протокола стандартную фразу: «Данное заключение не является диагнозом и должно быть правильно интерпретировано лечащим врачом»? Может быть, фраза про художника была бы более кстати, и самое главное – более правдоподобна?
Основной вывод, по данным не «художественных», а настоящих научных исследований, по-прежнему неутешителен: к сожалению, данную эстафету поддерживают и лечащие врачи, назначая терапию ПИТРС при подобных асимптомных находках как бы типичных очагов демиелинизации на МРТ, не принимая во внимание все вышеописанные нюансы диагностики. А тем более, без учёта этих основных моментов: что вопросы перехода упомянутых форм друг в друга до сих пор неясны; часть больных (до 20—25%, по разным данным) с якобы установленным диагнозом РС вообще не имеют его морфологических признаков, или имеют другие заболевания. При этом: прогностические лабораторные и МРТ-критерии ещё только разрабатываются (!), данные МРТ явно переоцениваются, а лечение разных форм РС, зачастую назначаемое по одной только МРТ, имеет крайне много побочных эффектов. И это в лучшем случае, если допустить, что лечат именно РС, а не любую из похожих упомянутых ранее нозологий, с очаговой патологией головного мозга (или те самые «НЯО – неопознанные яркие объекты», выражаясь языком классиков жанра). О них и повторюсь в следующей части.
Продолжение следует....
А. Копёнкин, врач-рентгенолог
Мои ссылки:
Добавлено спустя 54 минуты 57 секунд:
P.S. Коллеги, как вы поняли, дело даже не в расхождениях разных учёных мужей МРТ-логов по поводу размеров очагов, их расположения и вообще - их наличия или отсутствия (про пресловутые грыжи/протрузии уже не говорю, т.к. в сравнении с диагнозом РС это всё цветочки - лепесточки). Уникальность ситуации в том, что если у обычных пациентов контраст с гадолинием увеличивает количество очагов - в том числе активных и в разной степени трансформации - то здесь они уменьшаются до 2-х, но становятся "жирнее" по размерам . И только один из них копит контраст! Прямо как у Жванецкого в той юмореске: "вчера были огромные раки по пять рублей, а сегодня маленькие, но по три...", только наоборот.
То есть, как видите, даже парадоксальность подобной ситуации никого не смущает, и никак не влияет на конечный диагноз... Или - мат будет при любом исходе партии, как сказал один шахматист другому )
Добавлено спустя 11 часов 37 минут:
P. P. S. Коллеги, или надо допустить второй вариант: все эти МР-протоколы тупо пишутся с нескольких установленных шаблонов. Где наши учёные МРТ-логи даже забывают зачастую подчищать ненужные фразы и формулировки - скажите, какая тогда ценность в таких документах, написанных по принципу "русской рулетки"?
|
| |
|
|
| |
|
|
| |
|
|
|
|
|
МРТ: РС - или о теории мифологии. Часть 1 |
|
|
|
|
|
Вся информация на сайте имеет ознакомительный характер. Не используйте данную информацию для самолечения. Возможны противопоказания. Обязательно проконсультируйтесь с врачом.