МРТ-диагностика КСС: 30 лет классификаций и разногласий |
 ua3ndx    
|
 Добавлено: Пн Май 10, 2021 10:33 pm |
|
|
По опыту работы в «МРТ-Эксперт» г. Костромы
Литература: «Переломы позвоночника у детей», МРТ-Эксперт 2013г. «МРТ в диагностике травматических переломов», МРТ-Эксперт 2013г.
"Лучевая и дифференциальная диагностика остеопороза", методическое пособие для неврологов, травматологов-ортопедов, врачей общей практики, МРТ-Эксперт 2010г;
«МР-анатомия позвоночника, диагностика заболеваний позвоночника» Серебрякова С.В. ВМА им. Кирова г.С-Петербург; «МР-анатомия позвоночника, диагностика заболеваний позвоночника», МРТ-Эксперт 2013г. (клон одноимённой предыдущей методички).
Как вы наверняка помните, на первых двух литературных источниках я уже останавливался в предыдущей статье, когда писал о травмах позвоночника – и соответственно методах их измерений. Но лишь недавно сам с удивлением обнаружил, что в той же «качественной» классификации по H. Vinz (которая касается исключительно детей) в литературе есть две совершенно разные формулы вычислений компрессии тел позвонков – см. внимательно скрины №01—02. Разумеется, я не тот фольклорный герой, который, как «папа у Васи силён в математике», но почему-то мне вполне резонно кажется, что подобные вычисления должны приводить в итоге к совершенно разным результатам. Просто если один и тот же коэффициент компрессии рассчитывается из одних и тех же исходных данных (вентральные высоты тел повреждённых/неповреждённых позвонков), которые по-разному делятся, складываются и вычитаются, то меня терзают смутные сомнения, что здесь что-то не так. И то ли классификацию Винца изначально исказили и переврали наши «эксперты», по принципу кто в лес – кто по дрова; то ли ей вообще никогда не пользовались всерьёз – и потому её просто не замечали! То есть де-факто надо понимать ещё раз: считайте сами, ребята, как бог на душу положит – хоть в долях, хоть в дробях, хоть в процентах или просто «на глазок», – лишь бы цифры в итоге были правдоподобные... И вписывались в итоге хоть в какую-нибудь классификацию, из всех доныне существующих или теоретически возможных.
Следующий момент, это методическое пособие Серебряковой С.В. из Санкт-Петербургской Военно-медицинской академии – см. скрин №03 – с моей точки зрения, одно из лучших пособий по позвоночникам. Которое в виде клона с одноимённым названием вошло и в литературу «Эксперта» – правда, уже как безымянное и даже без ссылки на автора. Но к сожалению, так и не прижилось там всерьёз и надолго (хотя плагиатировать чужие труды и идеи там весьма любят, о чём я писал ранее). Несомненная ценность этого питерского издания в том, что там впервые, с самого начала даются чёткие, по-настоящему экспертные оценки и определения всех основных состояний позвоночного столба. То есть: глубина лордоза, степень и угол кифоза, основные классификации и степени сколиоза – см. скрины №04—06 – причём с признанием тех неизбежных расхождений, которые имеют место быть между военными и гражданскими классификациями. Но более всего мне нравятся в этом издании короткие и ясные определения, на которых сломано столько копий: грыжа диска – экструзия (как вариант грыжи) – протрузия диска – пролапс – секвестрация диска (см. скрины №07—10). Причём с чёткими и однозначными вариантами трактовок: «протрузия диска – максимальный размер на уровне шейки», «экструзия диска – максимальный размер вне её шейки» – см. скрин №9. Просто, понятно и недвусмысленно!
Забавно и то, что именно здесь, в пособии Серебряковой С.В., приводится однозначная и правильная методика измерения грудного кифоза – в отличие от той экспертовской методички, где предлагают его измерять почему-то от верхнего края Th2 позвонка. Да ещё и с потолка взятыми данными морфометрии кифоза: «угол между линиями, параллельными замыкательным пластинкам тел Th3—Th11 позвонков = 25 градусов»; тогда как в других изданиях приводится норма этого угла 20 – 40 градусов – см. скрины №11—12. Не слабый разброс параметров, правда? Забавно то, что наши российские «эксперты» до сих пор не могут определиться, от какого и до какого позвонка считать индекс кифоза, поэтому в разных изданиям фигурируют совершенно разные цифры: от Th2/Th3 до Th11/Th12 тел позвонков, и угол кифоза от 20 до 60 градусов – честно говоря, я уже и сам затрудняюсь ответить, что здесь считать нормой, а что патологией.
С одной стороны, изданию С.В. Серебряковой из ВМА гораздо больше доверия, раз её даже плагиатируют, ничтоже сумняшеся, наши «эксперты»; но с другой стороны, у тех же «экспертов» разброс нормы кифоза получается в два раза (20—40 градусов), а здесь уже фактически в три раза (20—60 градусов). Но, как вы понимаете, точность МРТ как науки эти мнения отдельных учёных отнюдь не повышают, а вопросов вызывают предостаточно. Самое несмешное в том, что здесь даже не прокатывает это сакраментальное: «папа у Васи силён в математике», с чего я начинал статью, потому что никакая норма в разы (!) различаться не может, я думаю, это хорошо понимают все, кто хоть немного умеют считать.
В продолжение темы.
Кстати, напомню: если вы сравните указанные здесь определения с тем, что пишут – да ещё и рисуют! – в экспертовских методических пособиях, то разница будет крайне заметна: «Протрузия – самое большое расстояние в любой плоскости между краем смещенного дискового материала (расположенного вне дискового пространства) меньше, чем расстояние между краями основания диска в той же самой плоскости».
И далее: «Экструзия – любое расстояние между краями ткани диска, расположенной вне дискового пространства, больше расстояния между краями основания грыжи в той же самой плоскости, или когда нет непрерывности между дисковым материалом вне дискового пространства и в пределах диска». (Литература: «ДДЗП: дегенеративно-дистрофические заболевания позвоночника», МРТ-Эксперт 2013г)
Как я убеждаюсь, в природе не существует двух одинаковых методических пособий или монографий, где бы давались аналогичные по смыслу определения грыж и протрузий. Но самое главное написано внизу того же скрина №08: когда нет чёткой границы между диском и его фрагментом, то невозможно отличить выбухание диска от грыжи, либо от их сочетания, поскольку имеется – цитата: «единый дискоостеофитический комплекс»! Понятно, что столь революционное признание сводит на нет все усилия сетевых центров на тему ДДЗП, с их ломанием копий и изысками на грани научного идиотизма, о чём я писал ранее. А именно: те самые «экспертовские» классификации, то по линейным размерам грыж, то по степени их выбухания и соотношениям сторон, что куда выбухает и пролабирует; то с понятием «малой и большой протрузии» – и все прочие определения, которые реально вносят в МРТ-диагностику больше сумятицы, чем здравого смысла.
В продолжение темы – само собой разумеется, дело касается классификации дегенерации дисков: то в пособии Серебряковой С.В., она так же проста и понятна – см. скрин №13 – где всё разложено чётко по полочкам. И, самое главное, в полном соответствии с имеющейся классификацией стадий остеохондроза, в том числе рентгенологической, с той дифф.диагностикой 1—2-ой стадий процесса, на которую легко способна МРТ любого разрешения, даже на основных режимах:
0 – норма
1 – полосовидная дегенерация пульпозного ядра (Ro-негативная)
2 – отсутствие дифференцировки пульпозного ядра и фиброзного кольца, умеренное снижение высоты диска (до 1/2 – 2/3)
3 – уменьшение высоты диска более 2/3, отсутствие нормальной структуры; краевые костные разрастания.
4 – фиброзный или костный анкилоз (синостоз), отсутствие разграничений между смежными телами и диском; нет чёткости замыкательных пластин.
А вот, для сравнения, экспертовская классификация до сих пор у многих специалистов вызывает больше вопросов; сравните сами с предыдущим питерским пособием – и вы неминуемо согласитесь:
1. «Очевидное усыхание (дегидратация) диска,
2. Фиброз, сужение дискового пространства,
3. Диффузное выпячивание кольца за границы диска,
4. Многочисленные надрывы фиброзного кольца
5. Муцинозную дегенерацию кольца,
6. Дефекты и склероз замыкательных пластин,
7. Остеофиты позвоночных апофизов.
8. Морфологический вариант неясного генеза»
(Литература: «ДДЗП: дегенеративно-дистрофические заболевания позвоночника», МРТ-Эксперт 2013г)
Судя по всему, последний 8-ой вариант изменений – цитата: «Морфологический вариант неясного генеза: отдельные случаи патологической морфологии диска, когда недостаточно данных для определения диагностической категории» есть, по сути, универсальный отстойник МРТ-диагностики. Куда можно свалить любое состояние, не укладывающее в эту схему – см. выше – просто здесь уже сказано об этом открытым текстом.
Далее коснёмся темы остеопороза, как одного из наиболее важных вопросов нашей лучевой диагностики, если даже в научной литературе это заболевание справедливо называют "тихой эпидемией" 21 века. Хорошо бы поверить на слово корифеям МРТ-диагностики, что она и здесь на недосягаемой высоте, но остаются неминуемые вопросы. Во-первых, в серьёзных монографиях (на которые идут ссылки в экспертовских методичках), классификация по Филсинбергу и Гровину является отнюдь не точной и весьма усреднённой. И потому скорее вспомогательной для европейской популяции людей – при отсутствии более точных исследований на эту тему.
Цитата: "Как показали результаты Европейского многоцентрового исследования (EPOS), нормальные размеры тел позвонков зависят от возраста, пола, национальности и региона проживания. В связи с этим точный анализ рентгено-морфометрических данных возможен лишь на основе популяционной нормы, характерной для того или иного района России. В настоящее время подобные исследования в полном объеме были проведены только в Москве, Ярославле и Екатеринбурге... При отсутствии популяционной нормы может быть (!!) использована методика учета рентгено-морфометрических данных, предложенная D. Felsenberg и W. Growin (1996) и основанная на анализе данных многоцентрового и многопопуляционного европейского исследования". ("Рентгенологическая диагностика остеопенического синдрома" Н.Н. Белосельский, А.В. Смирнов 2010г. - стр.71)
Во-вторых, данная классификация, которую усиленно навяливают всем в сетевых центрах, является отнюдь не единственной в своём роде; и даже не общепринятой в научной среде, учитывая классификацию Генанта, которую предпочитают учёные-ревматологи.
Цитата: "Общепринятым и наиболее часто используемым является количественный метод оценки деформаций тел позвонков по H.K. Genant . Оценка ИТП по H.K. Genant [4]: степень 0 – нормальный, недеформированный позвонок (ИТП ≥0,79); степень I – слабая деформация (ИТП 0,76–0,79); степень II – умеренная деформация (ИТП 0,61–0,75)" ("Атлас лучевой диагностики первичного остеопороза" А.В. Смирнов 2011г. НИИ ревматологии РАМН г. Москва - стр.13)
В-третьих, как нетрудно заметить, эти две классификации не совпадают друг с другом, и даже с той «Таблицей оценки критериев остеопороза при морфометрии с учетом степени выраженности каждого их критериев», которая приведена далее – см. скрин №14. Ведь там расчёт степени деформации идёт в долях (с точностью до 1/3), а не в процентах – то есть сама таблица рассчитана, скорее под одну из тех «количественных» классификаций, которые я приводил в прошлой статье. А данные по Винц и Филсинберг – это уже т.н. «качественные» классификации, как отмечено в методичках самого «Эксперта».
Самое удивительное, что все эти явные неувязки никого из МРТ-ологов всерьёз не смущают! То есть: ни эти разбросы для нормальных показателей в 2—3 и более раз, ни измерение степеней компрессии позвонков (в частях – долях – процентах), ни наличие минимум 4-х основных действующих ныне качественных классификаций (по Филсинбергу – Гровину – Винцу – Генанту). Которые применяются узкопрофильно и практически противоречат, а не дополняют друг друга, не говоря уже про количественные классификации. Это не говоря уже про того же г-на Винца, для которого имеются две совершенно разных формулы вычислений – и не нужно быть прирождённым математиком, чтобы это заметить… Как вы думаете, это всё похоже на настоящую науку? Собственно говоря, мне уже нетрудно представить после этого, как научные термины вроде горизонтальной трабекулярной исчерченности, или рамочных контуров, стали соответственно «рубашкой регбиста» и симптомом «оконной рамы». Видимо, именно вот так, образно, задорно и ненавязчиво, внедряются в нашу науку прозападные классификации – вопрос только в том, делается это ради науки как таковой, или по извечному принципу: «И так сойдёт?»
Продолжение следует....
А. Копёнкин, врач-рентгенолог
Мои ссылки:
|
| |
|
|
| |
|
|
| |
|
|
|
|
|
МРТ-диагностика КСС: 30 лет классификаций и разногласий |
|
|
|
|
|
Вся информация на сайте имеет ознакомительный характер. Не используйте данную информацию для самолечения. Возможны противопоказания. Обязательно проконсультируйтесь с врачом.