МРТ XXI века - снова о теории мифологии. Часть 3 |
 ua3ndx    
|
 Добавлено: Чт Апр 29, 2021 9:54 am |
|
|
(Иронические заметки - по опыту работы в «МРТ-Эксперт» г. Костромы)
Снова в продолжение темы, уже чисто практически, возвращаясь частично к прежним статьям.
Коллеги, кто еще способен адекватно воспринимать все "достижения" науки МРТ-логии (в основном неврологи и хирурги) - отзовитесь! Внимание, вопрос №1: как вы помните, излюбленные игрища МРТ-логов это всевозможные подавления сигналов: режим жироподавления (Fat Sat или Stir) он же "жиродав", либо режим водоподавления (Tirm), для которого даже соответствующего жаргонизма ещё не придумали. Итак, жиродав на любой костной ткани даёт нам тактику выжженной земли - абсолютно чёрный фон; вопрос - куда делся сигнал от самой кости? Мы подавили жир (жировой либо резидуальный костный мозг), сигнал от кости ушёл - а был ли он вообще? Вот так элементарно можно прийти к выводу, что ни сами остеоциты/остеофиты, ни межкостный матрикс собственного сигнала не имеют, иначе они неминуемо разбавили бы эту черноту. Вопрос №2, философский: а зачем мы снимаем то, что в принципе на МРТ увидеть не можем? Плюс все жирсодержащие опухоли - от безобидных липом/атером до ангиомиолипом и злокачественных липосарком - которые мы неминуемо пропустим на таком режиме? Наукой это не назовёшь, значит - только неприкрытая коммерция.
Вопрос №3: режим Tirm который применяют исключительно на головной мозг. Который, на минуточку, на 90% состоит из воды - значит, эти 90% сигнала (полезный он для диагностики или нет - пока неизвестно) мы априори уже теряем при исследовании, и всё что было светлым в ткани нашего ГМ, автоматически становится чёрным. Что дальше - искать чёрную кошку в тёмной комнате? И тоже с вероятным пропуском опасной патологии? Да нет, что вы, как можно: ищем очаги глиоза - пофиг на всю клинику, симптоматику и анамнез, даже если их нет! - ставим РС под вопросом и раскручиваем пациента уже на контраст... То есть, как вы понимаете, все эти методики с подавлением сигналов не сужают, а только расширяют спектр поиска для диагностов: "я же художник - я так вижу". Значит, идём не от анализа к синтезу, как учит нас диалектика, а совершенно иным, я бы сказал даже - противоестественным путём (и это наверняка самое мягкое из всех возможных выражений, в плане диагностического поиска МРТ-логов).
Поэтому понятно, что МРТ в первую очередь – идеальный инструмент для зарабатывания денег, особенно в частных руках, где большинство томографом и находятся, поскольку их заключения никто не будет контролировать и проверять. А конкуренция со стороны МСКТ (большинство которых как раз в государственных больницах) столь ярко оспаривается владельцами МРТ – и, понятное дело, их же местными спецами-авторитетами – что поневоле задаёшься анекдотическим вопросом: «Где то парнокопытное, которое за всё это платит?» По крайней мере, на учёбе по МРТ несколько лет назад мне пришлось увидеть с десяток (!) методичек, где убедительно и во всех мельчайших подробностях разбирались достоинства МРТ и недостатки МСКТ-диагностики. Естественно, в непрерывном сравнении друг с другом, так что вопрос об ангажированности подробного мнения, а особенно в учебных пособиях, напрашивается сам собой. Вывод: естественно, что научный прогресс – это всегда здорово и необходимо, но когда проплачивается и педалируется какая-то одна его часть, то и конечный результат может быть весьма непредсказуем.
Во-вторых, напомню, что на данный момент существует около 30-и различных программ сканирования на МРТ, различающихся, по сути, не самим принципом сканирования, а лишь чисто техническими деталями, навроде времени интервалов возбуждение – релаксация. Мне понятен смысл создания такого количества программ: конструкторы и программисты не просто играются, создавая новые алгоритмы, а дают руководству возможность впаривать эти новые программы своим клиентам, как новым, так и уже имеющимся, хотя бы по остаточному принципу. Однако есть и второй момент: попытаться доказать всем самостийность и самодостаточность МРТ, с её якобы высоким разрешением на органном и тканевом уровне. Ну и потенциальную возможность дифф.диагностики заболеваний якобы уже на клеточном уровне (разумеется, без неизбежного и чреватого последствиями внутривенного контраста, ибо это всё моветон и прошлый век в диагностике). Конечно, подобные идеи остаются пока не более чем официальным пиаром и фантазиями самих разработчиков, однако мне на полном серьёзе приходилось такое слышать и читать на своей учёбе по МРТ. Вроде как прогресс движется только у них, а вся остальная наука отдыхает и молча курит бамбук...
А что же происходит на практике?
Повторюсь: количество программ сканирования никак не сказалось ни на качестве диагностики, ни на разрешающей способности, ни на времени или стоимости МРТ; наоборот – время и стоимость неизбежно возрастают, ибо надо ждать, пока отработают все программы. А сотни новых сканов нужно интерпретировать и сравнивать с предыдущими, что не только отрывает у врача массу времени, но часто даже не даёт однозначного результата. А чаще даёт те результаты, которые можно интерпретировать двояко и трояко, и само заключение зависит лишь от усидчивости (читай – субъективности) врача за компьютером. И потому работа за МРТ превращается в одну сплошную диффдиагностику, с бесконечным лазанием по справочным таблицам и – фактически! – подведением картинки под готовый или наиболее вероятный диагноз. Вы думаете, много врачей МРТ разбираются в этих хитрых последовательностях и программах? Я уверен, реально в них не разбирается НИКТО кроме самих разрабов головных фирм, то есть реально это единицы – десятки людей во всём мире; равно как и в их целесообразности для работы или конечного результата.
А подготовка врачей того же «Эксперта», как я убедился, сводится к некоей предэкзаменационной натаске на уровне школьников, сдающих ЕГЭ. Поэтому большинство знает лишь основы процесса, без которых невозможно работать, типа «принцип действия контраста с гадолинием – уменьшение времени Т1-релаксации...» Этот минимум знаний не только в полном соответствии с древним принципом «многие знания – многие печали», но и чтобы при определённой подозрительной картинке уметь быстро найти нужную методичку с таблицей МРТ-симптомов. Кстати, давно отработанную и одобренную местными спецами-авторитетами; а затем просто описать картинки готовыми формулировками, которые вылизаны ими же за годы работы до степени полной дипломатичности. Причём, как я убедился, любое отклонение от этих формулировок, неважно в описании или заключении, всегда чревато неприятностями и разборками – поэтому проще действительно подвести симптомы к диагнозу, чем думать и писать что-то своё-))
В чём это выражается в нашей приземлённой реальности?
Да всё очень просто – позволю себе ещё раз процитировать иронические заметки опытнейшего врача-травматолога П.Иванова – а ныне уже и коллеги по рентгену (с сайта ДНР – «Доктор на работе):
«Разве что случайно, по стечению обстоятельств, наш виртуозно-виртуальный диагноз мог совпасть с реально имеющейся клинической картиной – так же, как стрелки незаведённых часов два раза в сутки показывают абсолютно точное время. О, чудесный сон, волшебный абсанс, раппорт с иными мирами, с другими измерениями! Больной же, получив, наконец, вожделённое заключение и пакет с пленками большого формата, разбитого на квадратики с 50 оттенками серого, образующих причудливые фигуры, напоминающие мартовские лужи, радостно шёл к лечащему врачу, т.е. ко мне. Шёл, приплясывая, как профессор Плейшнер на Цветочную улицу,- тот самый злосчастный профессор Плейшнер в Берне, с которым свежий воздух свободы сыграл злую шутку. Разумеется, из всех искусств для нас важнейшим оставалось кино, и ортопед Областной больницы, не теряя времени ни на сбор жалоб, ни на осмотр больного, изучал только комбинации 50 оттенков серого, да читал протокол заключения. Приговор всегда бывал один – операция, безо всякого обжалования, али снисхождения. К этому больной, окончательно сломленный системой, был готов, поэтому ему назначался день операции, и шла обналичиваться квота...
"Целью же подобных операций, как я понял, было провести общую анестезию (спинальную, самую примитивную), и либо засунуть в сустав артроскоп со всякими швеллерами и абляторами, либо разрезать кожу и «пустить кровь», если речь шла о подкожном флюктуирующем поплитеальном овоиде (киста Бейкера). Результаты операций (за 6 месяцев моей работы) обескураживали! Ни один из прооперированных не выздоровел, хотя после нескольких недель физиофункционального лечения я вынужден был закрывать больничный; как правило, оставались те же самые жалобы и симптомы, с которыми бедняга приходил просить направление на МРТ. Впрочем, по результатам травматология КОКБ не отличалась здесь в худшую сторону от травматологии МОНИК или иных крупных столичных лечебно-профилактических заведений..."
"Как правило, недовольный больной предъявлял мне массу жалоб и претензий, но я отвечал, что «моя ничего не понимайт, моя твоя снова Калуга направляйт; шнеллер-шнеллер, айн-цвай-драй!» Большинство благоразумно отказывалось; но кое-кто соглашался. Им предстояло снова сдать все анализы и получить электронный талон. Калужский ортопед отделывался примерно теми же словами, что и я, и возвращал больного с рекомендацией «сделать МРТ в динамике». На «динамику» предстояло снова ждать 2-3 месяца, и заключение моего эпистолярного дружище Рунге получалось хоть и предельно корректное, но уже окончательно «динамящее». Я в таких случаях терпеливо ждал, когда же у больного включится, наконец, способность к мышлению, отличающая человека от животного, но этого не происходило. И больной снова пёрся в Калугу, откуда его возвращали снова без диагноза, но с рекомендацией ввести в сустав Ферматрон, Дюралан или Дипроспан... Короче говоря, жизнь продолжалась!"
Продолжается она столь же активно, вне всякого сомнения, и по настоящий момент, со всеми диагностическими выдумками и подвыповертами современных МРТ-логов.
Ибо, как я уже писал ранее: если читаемый вами протокол МРТ-исследования изобилует высоконаучными академическими определениями в стиле: «интерстициального/ трабекулярного отёка», «умеренного накопления изожидкости» или «эпипериостальной мукозной хондромаляции»; «сублюксация тибиального эпифиза кпереди»... Или таких, как: «флюктуирующий подкожный поплитеальный овоид»; или «субтотальная интрасиновиальная руптура ПКС», «полная постоперационная несостоятельность ACL», плюс «венечная липидонасыщенная протонная плотность», «вальгус-тест», или «вальгус-стресс» – то это всё откровенный околонаучный стёб, подобный известному юмористическому стилю стенд-ап (или stand-up comedy – тот самый жанр, в котором выступал неподражаемый Бенни Хилл).
И как бы опытен ни был врач за компьютером, сколько бы лет стажа в МРТ он не имел, под какие бы стандарты он не подстраивался в своей работе, надо понимать самое главное: никакого практического значения, в плане прогноза и лечения конкретного пациента, подобные определения в МРТ не имеют! Это либо проявление исключительно профессионального чувства юмора данного доктора, либо его личные амбиции (с желанием показать лечащему врачу, «кто здесь главный»); либо просто его же вольная интерпретация всех существующих доныне классификаций. Естественно, в переводном варианте с английского – хорошо, если не через Google, с их автоматическим переводчиком! Хотя бы потому что ПКС – передняя крестообразная связка, по-английски собственно и называется ACL, поэтому такая частичность и избирательность переводов уже навевает смутные сомнения... Но естественно, пишется это с полным осознанием своей сопричастности к процессу и парению врачебно-диагностической мысли XXI века, как иронично отметил доктор Иванов в ранее упомянутой статье.
Поэтому, у меня предложение ко все клиницистам: если вы видите что-то подобное в читаемом вами протоколе – неважно, по какой патологии – то вы должны хорошо представлять себе, что читаете скорее всего кальку со многих других шаблонов с подобной же патологией, над которыми вряд ли кто-то из самих МРТ-логов будет заморачиваться всерьёз. Естественно, плюс вольная интерпретация со стороны каждого отдельно взятого доктора всех существующих доныне классификаций (по принципу "я же художник – я так вижу"), плюс полное отсутствие законодательной базы в плане врачебно-диагностических ошибок. Плюс столь же полное отсутствие серьёзных судебных прецедентов, чтобы кто-то из таких "художников" понёс какую-то ответственность за подобные юмористические (точнее – откровенно высосанные из пальца) интерпретации. Даже в случае реальных вынужденных операций и возможной инвалидизации пациента, как в описанных ранее случаях с коленными суставами.
То есть на месте самих МРТ-логов я бы просто не вылезал из чувства эйфории от подобной безнаказанности и собственных псевдонаучных экспериментов, преимущественно с лингвистическим уклоном – где, скорее всего, они и пребывают по настоящий момент. Причём включая не только их же доцентов с кандидатами, на уровне авторов методических пособий и указаний, но и обычных врачей-операторов. Даже не сильно сведущих в английском языке и принципиально не читающих первоисточников. Или, как говорят в таких случаях, Google в помощь, не правда ли?
Продолжение следует...
А. Копёнкин, врач-рентгенолог
|
| |
|
|
| |
|
|
| |
|
|
|
|
|
МРТ XXI века - снова о теории мифологии. Часть 3 |
|
|
|
|
|
Вся информация на сайте имеет ознакомительный характер. Не используйте данную информацию для самолечения. Возможны противопоказания. Обязательно проконсультируйтесь с врачом.