МРТ XXI века: о сосудах и атеросклерозе |
 ua3ndx    
|
 Добавлено: Сб Ноя 14, 2020 7:07 pm |
|
|
Литература: «Возможности МРТ», 2013г; «Сосудистые заболевания ГМ» 2012г; «Образы и формулировки по нозологиям» «МРТ-Эксперт» 2013г.
«Методическое пособие: «Головной мозг: формулировки по нозологиям (протокол и заключение), МРТ-Эксперт 2013г».
По просьбе коллег-неврологов, возвращаясь к теме патологии сосудистого русла, или к самым излюбленным моментам в описании сосудов ГМ – то есть всевозможным вариантам асимметрии артерий (или дополнительных артерий); плюс описания атеросклероза во всех видимых местах организма:
Цитата: «Выявлена асимметрия диаметров V4 сегментов позвоночных артерий (D>S) без признаков различия кровотока (интенсивности МР-сигнала) на всем видимом протяжении (вариант развития)... Выявлено сужение просвета и снижение кровотока, извитость V4 сегмента левой позвоночной артерии на всем видимом протяжении, небольшое расширение соответствующего сегмента правой позвоночной артерии, диаметр артерий справа 0,4 – 0,5см, слева 0,1 – 0,2см. (норма 0,15 – 0,38 см.); вариант соединения позвоночных артерий – неслияние (левая позвоночная артерия не соединяется с аналогичным сегментов справа, продолжается в заднюю нижнюю мозжечковую артерию; справа - продолжается в основную артерию, равную по диаметру)».
Или так: «Глазничные артерии дифференцированы, асимметричны; отмечается участок снижения интенсивности МР-сигнала (сужения/замедления кровотока) левой глазничной артерии на протяжении 0,8см. в проксимальных отделах артерии (на 0,4см. выше устья)». Или: «Выявлена дополнительная артерия – срединная артерия мозолистого тела, по диаметру равная обеим ПМА... (Закл: МРА картина дополнительной срединной артерии мозолистого тела)».
То есть надо понимать, что пациент с этой дополнительной артерией – уже какой-то мутант, которому это заключение можно преподнести с придыханием и почти трагическим выражением лица, типа: «Вам осталось жить ровно сутки! Но мы забыли предупредить вас об этом вчера...» А попутно-параллельно, за теоретически оставшиеся сутки, раскрутить его на любое дополнительное обследование, пользуясь произведённым психологическим эффектом. Плюс недвусмысленный намёк для неврологов, что на эту врождённую особенность теперь можно списывать любые симптомы, не поддающиеся лечению, либо невидимые на других методах диагностики (естественно, включая всю возможную психосоматику). Да простят меня за невольный юмор те неврологи, которые сами это прекрасно понимают, но боятся озвучивать в открытую подобные выводы! Или предложите другой вариант, зачем вообще нужно описывать подобные варианты строения? Которые ни по какой классификации патологией не являются (в отличие от той же гипоплазии сосудов, которую можно считать спорным вариантом), и ни на какую врождённую/приобретённую патологию повлиять не могут. Но зато на которых можно создать свой пиар для МРТ-диагностики – «хайпануть», как модно сейчас выражаться в Сети – хотя понятно, что ни к какой практической или академической науке этот процесс со сленговым названием отношения не имеет.
Ну, про снижения кровотока я уже писал, насколько это относительный МР-симптом и насколько его любят эксплуатировать во всех протоколах. А вот все эти асимметрии, неслияния и дополнительные артерии (как вариант развития), похоже, настолько прочно вошли в современную МРТ-науку, что ни один протокол без них уже невозможно себе представить. Как написано в девизе одного сетевого центра: «Ваше здоровье бесценно – информация о нём доступна!» Однако я не видел ещё ни одного пациента, который бы обрадовался, узнав о неслиянии своих позвоночных артерий. После такого заключения, даже если у него не было жалоб – они бы обязательно появились! И хорошо помню удивление одной сотрудницы, граничащее со священным ужасом, когда я сказал ей про её особенность по ФЛГ: добавочная доля верхней полунепарной вены справа (vena azigos).Так что МРТ-шники, по-моему, просто чаще общаются с компьютерами, чем с живыми людьми, если регулярно придумывают себе и другим такие симптомы.
Как я писал ранее, единственная отрасль, где МРТ остаётся на недосягаемой высоте, это глубоко научные академические исследования, которые проводятся и в России, например: «Применение магнитно-резонансной томографии в определении стабильности атеросклеротической бляшки» («Russian electronic journal of radiology» – №1 за 2013 год).
Ещё раз цитата из журнала – см. скрины: «Магнитно-резонансная томография проводилась на томографе Achieva (Philips, Голландия) с величиной магнитного поля 3 Тл с использованием 16-ти канальной нейроваскулярной и специальной поверхностной 8-ми канальной катушек для исследования каротидных артерий. Протокол МРТ исследования включал: Т1, Т2 и протон-взвешенные (PD) последовательности с черной кровью (black blood) в аксиальной плоскости с толщиной среза 2 мм, трех-мерную время-пролетную ангиографию с толщиной среза 1 мм.(3D TOF – 3D Time-Of-Flight), с последующей обработкой полученных изображений по программе MIP (maximum-intensity projection – проекция максимальной интенсивности) и MPR (multiplanar reconstraction – мультипланарная реконструкция)».
Однако оцените ещё раз, внимательно, даже не будучи специалистами в МРТ, на какой технике, и с какими техническими ухищрениями проводятся эти исследования – и вы сразу поймёте, что это отнюдь не дешёвая и далеко не каждодневная рутинная процедура! По крайней мере, в статье написано, что она была выполнена за 2010—2011 год всего лишь 35 пациентам после эндартерэктомии, то есть уже после операции, с фактически установленным диагнозом. Оцените и тот факт, что количество стандартных программ при исследованиях головного мозга в тех центрах «Эксперта» всего 5 (пять!), о чём я писал в статье про мошенничество с экономией рабочего времени, которому в своё время учили и меня самого. Поэтому никаких томографов в 3 Тесла, да ещё с многоканальными нейроваскулярными катушками с толщиной среза в 1—2мм., да ещё с подобной мультипланарной реконструкцией вы гарантированно там не увидите. Ибо единственный аппарат у «Эксперта» на 3 Тесла стоит в Липецке, а у МИБС в самом Питере, в их головном центре – остальные в научных центрах, которые можно сосчитать по пальцам одной руки.
Из чего собраны эти аппараты, какими путями привезены в Россию и насколько они отлажены – надеюсь, вы уже поняли из предыдущего видоса А.Шария «Как работает медицинская мафия», а потому посчитайте сами, что при стоимости в один-полтора миллиона евро (!!) нового, средней мощности МРТ сканера, никто не стал бы вкладывать подобные деньги, чтобы получить прибыть через 100 лет. По крайней мере, моя же бывшая кураторша из Липецка писала по скайпу в приватной беседе, ещё в 2014 году, что их аппарат не отлажен и качество сканов идёт хуже, чем на обычных 1,5-Тесловых Philips Intera, стандартных для центров «Эксперта», но тогда до меня этот факт доходил очень плохо... А вот второй доктор, учившийся со мной и уже несколько лет проработавший в «Эксперте», легко подсчитал, что при изначальной стоимости б/у сканеров в 700 тыс. рублей (то есть привезённых фактически по цене металлолома и восстановленных местными умельцами, с помощью молотка, мата, паяльника и кувалды) окупаются они за 2—3 года, дорабатывая свой оставшийся ресурс. Во что практически поверить намного проще, даже не имея диплома экономиста-))
Однако вернёмся снова к картинкам, приведённым в статье «Russian electronic journal of radiology» за 2013 год: обратите внимание, что именно так должны выглядеть на МРТ сканы крупных сосудов, на любом режиме. То есть, со всеми слоями изменённой интимы, с точным расположением атеросклеротической бляшки (с вариантами возможного кровоизлияния в неё), с наличием микрокальцинатов или кальциноза, и возможностью разделения её на 7—8 пунктов. А также малыми или большими признаками нестабильности атеросклеротической бляшки, что разбирается отдельно в данной статье: «Комплексный анализ полученных данных о качественном составе атероматозной бляшки, в совокупности со степенью стеноза, позволили с большей точностью судить о стабильности АСБ». Естественно, ради последующей операции и лечения, т.е. для удобства хирургов в первую очередь, а не ради обычного бумажного протокола.
Смотрим 4-ю страницу приведённой выше статьи, что именно может увидеть настоящая высокопольная МРТ со всеми вышеописанными режимами, и как это классифицируется по всеми нами любимым западным стандартам в плане развития АСБ – атеросклеротических бляшек:
«По данным классификации Американских кардиологов (данные American Heart Association – AHA [11]), существует несколько типов АСБ. Данная классификация была модифицирована для МРТ [1]:
• Тип I-II – толщина интимы приближена к нормальной, данные за наличие кальцинатов отсутствуют.
• Тип III – небольшое диффузное или эксцентричное утолщение интимы, данные за наличие кальцинатов отсутствуют.
Тип IV-V – атеросклеротическая бляшка с липидным ядром, окруженным фиброзной тканью и наличие кальцинатов.
• Тип VI – комплекс, состоящий из атеросклеротической бляшки с возможным повреждением фиброзной покрышки, наличие кровоизлияния или тромба.
• Тип VII – кальцинированная бляшка.
• Тип VIII – фиброзная бляшка с небольшим липидным ядром и небольшим процентом кальциноза».
Ну так вот, возвращаясь к нашей сугубой практической реальности: про снижения кровотока я уже писал, насколько это относительный МР-симптом и насколько его любят эксплуатировать во всех протоколах. А потому я думаю, что все прочие протоколы наших «высокопольщиков» от МРТ про снижения/обеднения/замедления кровотока и иже с ними – это не столько дань моде, сколько куцые реальные возможности МРТ-сканеров на стандартных режимах. Какую пользу они несут для практических врачей, сказать трудно; однако можете кидать в меня камнями, но я убеждён, что подобные описания отражают, чаще всего, лишь обычную физиологическую картину, т.е. скорость кровотока, которая совершенно естественным образом снижается от магистральных артерий к периферии. Естественно, вместе с диаметром любого сосуда, до периферии и капиллярного русла, а потому подобные описания сродни прогнозу погоды за окном на данный момент: что вижу, то и говорю! (или, как вариант песни акына: "что вижу - то пою")
Основной вывод: На МРТ-аппаратах среднего класса, со стандартным программным/техническим оснащением и режимами, снимки сосудистого русла отражают лишь естественные физиологические особенности в виде снижения/замедления периферического кровотока. Плюс масса индивидуальных врождённых особенностей пациентов, о которых мы уже говорили. Минус почти вся врождённая/приобретённая патология со стенозированием сосудов, которую МРТ средней мощности дифференцировать не в состоянии. А потому в плане диагностики они не только бесполезны, но даже вредны: масса этих дипломатических описательных терминов не только давно НЕ соответствуют стандартам высокопольной сосудистой МРТ, но и ничего не дают лечащему врачу. Просто приучая всех действующих лиц к той несложной мысли, что «нет здоровых людей – есть недообследованные»; то есть, по факту, занимаясь очередной профанацией медицины и лучевой диагностики – в частности.
Разумеется, всё это вместе со всеми вышеупомянутыми асимметриями, неслияниями и дополнительными артериями (как вариант развития), которые, похоже, настолько прочно вошли в современную МРТ-науку, что ни один протокол без них уже невозможно себе представить. И уже смешно спрашивать, какие выводы должны из этого делать лечащие врачи, поскольку заранее понятно, что пишется это вовсе не для того, чтобы подправить матушку Природу, а исключительно отрабатывая вложенные пациентом деньги.
Дополнительный вывод: Когда-то старые врачи хорошо умели дозировать информацию, приходящую к пациенту: например, в одной книге приводится пример, когда врач во время проведённой рентгеноскопии желудка бросил своему напарнику фразу: «Bulbus duodeni нечётко отшнуровывается...». Пациент же, будучи человеком искусства и не зная латинского названия луковицы 12-перстной кишки, впал в глубокую депрессию – что за странная болячка у него, о которой даже не принято говорить в открытую? И что будет, когда она совсем «отшнуруется»? То есть подобные вопросы деонтологии всегда были актуальны и по возможности соблюдались. Сейчас же, среди той откровенной отсебятины, которую пишут в МРТ-протоколах, не то что деонтологии, но и здравому смыслу часто не остаётся места. А их постулат о «доступности» информации я уже разбирал не так давно, на примере молодой женщины из Белгорода. Той самой, которой в центре типа «Эксперта» местные кандидаты наук ставили то рассеянный склероз, то инфекционно-аллергическую ангиопатию. Причём безо всяких симптомов, анамнеза или данных по МРТ в динамике, но каждый раз в центре ей навяливали МРТ головного мозга, в динамике и с контрастом, так что вопрос перехода «доступности» информации в откровенное вымогание денег здесь, я думаю, сомнению не подлежит.
Продолжение следует.... А. Копёнкин, врач- рентгенолог
Мои ссылки:
|
| |
|
|
| |
|
|
| |
|
|
|
|
|
МРТ XXI века: о сосудах и атеросклерозе |
|
|
|
|
|
Вся информация на сайте имеет ознакомительный характер. Не используйте данную информацию для самолечения. Возможны противопоказания. Обязательно проконсультируйтесь с врачом.