Коллеги, интересная дискуссия развернулась на просторах Сети, несколько лет назад, по поводу МР-диагностики эпилепсии (на сайте «Мир Врача»). Не считайте её просто анекдотической или откровенно антинаучной, ведь тема поднята очень серьёзная. Не в пример голливудским киношедеврам, с примером МР-диагностики шизофрении у серийных маньяков… Или я надеюсь, по крайней мере, что мы до Голливуда никогда не дойдём (точнее – не опустимся), в этих творческих и научных порывах.
Цитата из обсуждения: «МРТ является «золотым» стандартом диагностики эпилепсии. Метод позволяет визуализировать морфологический субстрат эпилепсии, на основании чего врач-клиницист принимает решение о выборе метода лечения (консервативное или хирургическое). Основная роль МРТ в диагностическом процессе – выявление структурной патологии, поэтому качество полученных изображений напрямую связанно с вероятностью установления причины заболевания, а в конченом итоге с выбором тактики лечения и его результатом.
При этом важно учесть несколько параметров:
1. Величина индукции магнитного поля МР-томографа, которая измеряется в Теслах (Тл), от которой зависит качество изображения. На сегодняшний день индукция величиной 3,0 Тл является максимально-возможной для применения в клинической практике. Это позволяет получать МР-сканы головного мозга с высоким пространственным разрешением (толщиной менее 1,0 мм), необходимым для выявления эпилептогенных поражений малых размеров. Вторым преимуществом изображения, полученного на сверхвысокопольном МР-томографе, является высокое контрастное разрешение, которым обусловлено четкое дифференцирование неповрежденного серого и белого вещества головного мозга и патологических очагов.
Высокоразрешающая МРТ позволяет выявить структурные аномалии в анатомических структурах головного мозга, ответственных за формирование патологической эпилептической активности. Такие изменения, которые обычно остаются незамеченными при выполнении стандартной МРТ. К примеру, изменение структуры гиппокампов, такое как склероз гиппокампа.
В дополнение к стандартной «анатомической» МРТ, в настоящее время широко применяется МР-спектроскопия – метод, позволяющий неинвазивно оценить концентрацию основных нейрональных метаболитов в заданной области. При обследовании пациентов с эпилепсией обеспечивает дополнительную информацией о локализации патологического очага и его природе.
2) Однако, величина индукции магнитного поля МР-томографа - не единственное условие для получения высококачественных диагностических данных. Другим таким условием является использование специального протокола исследования, разработанного для выявления субстрата эпилепсии в соответствии с международными стандартами. Протокол в МРТ – это набор определенных программ, называемых импульсными последовательностями, каждая из которых нацелена на лучшую визуализацию определенной патологии.
N.B. Согласно данным недавнего международного исследования, стандартная МРТ не выявляет до 57% фокальных эпилептогенных зон, а склероз гиппокампа остается незамеченным в 87% случаев!
Один из примеров эпипротокола МРТ-исследования вы найдете здесь http://pateroclinic.ru/f/docs/epi_MRT_2.pdf
3) Наконец, еще одним важным условием качественной диагностики эпилепсии является интерпретация результатов МР-исследования рентгенологом, специализирующимся на изучении данной патологии. Результаты одного исследования показали, что высокоразрешающая МРТ выявляет фокальные изменения в 91% случаев только при оценке данных специализирующимся на этом рентгенологом. Для сравнения, при стандартной МРТ результат достигается только в 39%...»
Марина Филатова (Неврология)
«Коллеги, тема МРТ-исследования головного мозга при эпилепсии очень актуальна для всех врачей, занимающихся диагностикой и лечением данного заболевания. Конечно, при подозрении на эпилепсию первым шагом в диагностике является ЭЭГ, а в идеале - видео ЭЭГ-мониторинг. Но следующий шаг - это МРТ-исследование головного мозга, которое позволит выявить или исключить структурные изменения, приводящие к возникновению припадков (опухоли, сосудистые аномалии, пороки развития, кисты и пр.). В практике врача-невролога встречаются случаи, когда при обычном рутинном МРТ очаговой патологии не выявлено, установлен диагноз идиопатической эпилепсии, а назначенное лечение противоэпилептическими препаратами неэффективно.
Именно данный факт заставил заняться более пристальным поиском морфологического субстрата в тех зонах головного мозга, которые чаще всего отвечают за формирование эпиактивности: гиппокамп, височные доли. И МР-протокол по программе «Эпилепсия» в отдельных случаях дает ответы на вопрос, в чем причина припадков, и, самое главное - что делать... В клинике, где я работаю, мы давно применяем данный протокол и накопили достаточный опыт, который говорит об эффективности данного метода диагностики, особенно при фармакорезистентных формах эпилепсии. И возможно, это шанс на выздоровление или улучшение качества жизни для данной категории больных! И абсолютно согласна, что помимо четкого использования протокола на МРТ мощностью 3Т, необходима высококвалифицированная интерпретация полученных результатов исследования!»
Антон Копёнкин (Рентгенология)
Коллеги, про то, что «МРТ является золотым стандартом диагностики», мы уже слышали, хотя практически она: «не выявляет до 57% фокальных эпилептогенных зон, а склероз гиппокампа остается незамеченным в 87% случаев». Интересно, кого-нибудь эти цифры смущают, кроме меня?
Для иллюстрации вопроса - описание эпилепсии (идущее как шаблон!) от «МРТ-Эксперта», см. скрины №01—02: «При прицельном исследовании височных долей выявлена асимметрия височных рогов боковых желудочков, D>S. Область гиппокампов не изменена, структуры симметричны, очаговых изменений в височных долях не выявлено, базальные ядра не изменены, кора и белое вещество хорошо дифференцированы. Боковые щели мозга симметричны, не расширены...» То есть о чём угодно – о пазухах, о боковых щелях, о мозжечке, о миндалинах, о базальных ядрах – но покажите мне, где здесь собственно описание эпилепсии, в том числе в заключении, то есть её морфологический субстрат и причина? Как известно, когда говорить не о чем, говорят о погоде; или похоже, что мнения учёных опять здорово разделились...
А кисты придаточных пазух, признаки этмоидита и банального гайморита с соплями можно увидеть и на обычном рентгене, но заметьте, что здесь в протоколе это никому какбэ в голову не приходит! То есть классический пример, когда заключение дофантазируется, а окончательный диагноз высасывается из пальца – разумеется, после соответствующей «интерпретации». Так что, если вы люди грамотные, не путайте «ЭКГ головного мозга» (как говорил отец пресловутой гонщицы Багдасарян с «эпилепсией») и собственно МРТ – это принципиально разные методы! Да, забыл отметить: случай в шаблоне клинически подтверждённый, так что, какую пользу здесь может оказать МРТ – судите сами.
В продолжение темы МРТ-протоколов.
А именно тех, что касаются прицельно эпилепсии, кочующих по всем городам и центрам того же «Эксперта», от Владимира до Новосибирска: «В проекции медиальных отделов крючка правой парагиппокампальной извилины определяется очаг измененного МР-сигнала, гиперинтенсивный по Т2 и Т2-Flair, слабо гипоинтенсивный по Т1, неправильной округлой формы, с неровными, достаточно четкими контурами, размером до 0,4 см…(см. скрины №03—04).
И далее: «В белом веществе лобных и теменных долей и области базальных ядер с обеих сторон определяются единичные (многочисленные) множественные нерезко расширенные периваскулярные пространства Вирхова-Робина. В левой лобной доле, медиальных отделах белого вещества левой теменной доли, области базальных ядер с обеих сторон, ствола мозга определяются единичные постишемические лакунарные кисты, с наличием перифокального глиоза, размерами…»
Собственно, господа неврологи, не удивляйтесь, если будете читать этот, один и тот же текст, в разных повторах и вариациях – то есть независимо от пола, возраста, вероисповедания, национальности пациента (или других его антропометрических и социальных параметров). Ну, про периваскулярные пространства Вирхова-Робина, перифокальный глиоз и лакунарные кисты я ещё могу понять, по принципу: «если говорить не о чем – говорят о погоде». Но этот таинственный «очаг изменённого МР-сигнала, гиперинтенсивный по Т2 и Т2-Flair, слабо гипоинтенсивный по Т1, неправильной округлой формы», да ещё в области крючка гиппокампальной извилины – см. выше – остаётся той неизменной изюминкой и интригой, без которой вообще немыслима МР-диагностика!
Понятно, что в тексте заключения он не фигурирует вообще никак, ибо тогда придётся создавать из него некое заключение, и/или предполагаемый диагноз (хотя бы со многими Suspicio), соответствующий или приближенный к МКБ-10. Но поскольку данный сигнал, судя по всему, является чистейшим МР-феноменом, переплёвывая даже пресловутые трабекулярные отёки или очаги глиоза, то его просто не рискуют навяливать всерьёз лечащему врачу, оставляя, всего лишь, как несколько высокоумных строк в протоколе. Как-будто эти изменённые сигналы приходят к пациенту из другого измерения, или даже другой галактики; короче говоря – обожаю нашу МРТ за её многогранность, многомерность… и неизменное чувство юмора-))
Понятно, что в большинстве протоколов будет звучать более шаблонная фраза: «область гиппокампов не изменена, структуры симметричны, очаговых изменений в височных долях не выявлено, базальные ядра не изменены, кора и белое вещество хорошо дифференцированы» – см. снова скрины №01—02. Но интрига при этом теряется полностью, и снова возникает неизбежный вопрос – а зачем делать столь дорогое и высокотехнологичное исследование? Тем более, если оно показывает не морфологический субстрат болезни, а только нормальную анатомию?
P.S. Да, забыл добавить – цитата из обсуждения на сайте: «Результаты одного исследования показали, что высокоразрешающая МРТ выявляет фокальные изменения в 91% случаев только при оценке данных специализирующимся на этом рентгенологом. Для сравнения, при стандартной МРТ результат достигается только в 39%...»
Понятно, что упомянутые выше 39% никак не стыкуются с пресловутой 100%-ной специфичностью-достоверностью-информативностью и т.д., той МРТ, которую нам преподносят во всех центрах! Да ещё и с разбросом данных почти в 2—3 раза на этой почве. А судя по приведённому мной протоколу «Эксперта» с клинически подтверждённым случаем эпилепсии, с настоящими специалистами по этой части там так же плохо, как и везде. Не проще будет ли признать, что эпилепсия это чисто клинический диагноз, безо всяких компьютерных заморочек – и не морочить головы бедным неврологам?
Продолжение следует....
А. Копёнкин, врач – рентгенолог
Вся информация на сайте имеет ознакомительный характер. Не используйте данную информацию для самолечения. Возможны противопоказания. Обязательно проконсультируйтесь с врачом.