Снова в продолжение темы, уже чисто практически.
Так сказать, помножим ранее разобранный и освещённый материал по безопасности и информативности МРТ на нашу сугубую российскую действительность.
А если повториться по существу дела: у меня лично по-прежнему неоднозначное отношение к МРТ-диагностике в том виде, в каком она преподносится нам на данный момент – и все более опытные коллеги здесь полностью солидарны со мной. Почему же, уважаемые коллеги, именно МРТ стала своего рода золотым стандартом обследования, а не наш родной МСКТ, то есть рентгеновский мультиспиральный компьютерный томограф? Ведь это единственный аппарат среди компьютерных томографов, выдающий не только реальную картинку с реальным соотношением плотностей и размеров. Но и работающий при этом на абсолютно понятных закономерностях – шкала Хаунсфилда, своего рода нетленка и классика жанра, – подобно логарифмической линейке, которую не надо модифицировать или изобретать в новых вариациях каждый год. Вероятно, проблема как раз в этом и есть: там реальное изображение, которое нельзя интерпретировать двояко и субъективно (т.е. с «допустимой долей фантазии», как в шутку говорил мой наставник). Над которым нельзя фантазировать и придумывать обтекаемые формулировки, чтобы раскрутить пациента на новые дообследования и затраты.
В противоположность ему, МРТ со своими 3D-мультиками и виртуальными картинками, где можно восстановить/подавить сигнал от любой ткани, являются, по сути, идеальным фотошопом, где можно увидеть всё, что душе угодно! Или «компьютерной реконструкцией, целиком зависящей от программы», как неоднократно было замечено ранее; она же Фурье-интроскопия, если хочется чуть больше умности в определении. Поэтому понятно, что МРТ в первую очередь – идеальный инструмент для зарабатывания денег, особенно в частных руках, где большинство томографов и находятся, поскольку их заключения никто не будет контролировать и проверять. Тем более что о реальной дифф.диагностике на клеточном или тканевом уровне в МРТ уже никто всерьёз не заикается, даже с контрастом и при любой мощности томографа. А поскольку по части всевозможных suspicio МРТ по-прежнему впереди планеты всей, то значит, писать можно всё что душе угодно, не заморачиваясь особо на обоснованности своих заключений.
А конкуренция со стороны МСКТ (большинство которых как раз в государственных больницах) столь ярко оспаривается владельцами МРТ – и, понятное дело, их же местными спецами-авторитетами, – что поневоле задаёшься анекдотическим вопросом: «Где то парнокопытное, которое за всё это платит?» По крайней мере, на учёбе по МРТ полтора года назад мне пришлось увидеть с десяток методичек, где убедительно и во всех подробностях разбирались достоинства МРТ и недостатки МСКТ-диагностики. Естественно, в непрерывном сравнении друг с другом, так что вопрос об ангажированности подобного мнения, а особенно в учебных пособиях, напрашивается сам собой.
А что же происходит в нашей реальности? Не только разочарование со стороны пациента в современных методиках исследования, но и возможные претензии и конфликты: как же так, обычный рентген или УЗИ не видят ничего, а здесь столько всего понаписали? Выходит, чем больше платишь, тем больше диагнозов получаешь!? Ведь именно так легко могут предположить самые одарённые из числа пациентов, не понимая, что в любой диагностике есть так называемый предел метода. А тут уж недалеко и до мысли купить себе, таким образом, группу инвалидности, или отмазаться от армии – и я точно знаю, что подобные успешные прецеденты уже имели место ранее и наверняка имеют сейчас. А когда такую технику используют подобно «микроскопу для забивания гвоздей в стенку», то это уже по крайней мере грустно... Дальше – больше: спрос рождает предложение, и учитывая тот факт, что большинство томографов в России в частных руках, нетрудно предположить, что они никому не подконтрольны. А потому будут писать в заключениях именно то, что посчитают нужным. Интересно, кто-нибудь всерьёз сомневался в этом?
«Хуже было с лицами призывного возраста. Как правило, такой молодой негодяй заявлялся ко мне в кабинет, в куцем, но сверхмодном прикиде из бутика, вертя на пальце ключи от иномарки, купленной на бабушкину пенсию. На МРТ коленного сустава у такого типа обязательно был выявлен разрыв передней крестообразной связки с многобуквенным описанием. Проверив отрицательный симптом «переднего выдвижного ящика», я объявлял, что ничего подобного, никакого режиссёра Якина у нас нет, и что он не только абсолютно здоров, но и годен к воинской службе в мирное время.
Пока потенциальный защитник Отечества, моргая, крупно сглатывал комок в кадыкастом горле, вламывалась мама с кулаками и проклятиями, и тут я узнавал о себе много нового, эмоционального, но увы, малоинформативного. Во всяком случае такого, что заставило бы меня поменять своё мнение о диагностических возможностях МРТ.
Столь принципиально, даже грубо, я вёл себя в преддверии того, что уже завтра этот нахал припрётся с Актом из РВК, и мне придётся вступать в конфликт со своей совестью, покриви я сейчас хоть немного...»
Далее, в продолжение темы.
Как я вижу по сайту «Эксперта», костромских пациентов до 2015—2016 года описывала по удалённому доступу моя бывшая кураторша из Владимира, играя роль этакого свадебного генерала на сайте, ибо свои сотрудники успели разбежаться (после меня ушёл ещё один доктор, а второго оператора тогда чудом удержали). По-моему, уникальная ситуация, когда виртуальные доктора описывают и ставят диагнозы виртуальным пациентам, за сотни и тысячи километров, и она активно педалируется только в «Эксперте», как якобы последнее слово мировой науки и техники. К слову сказать, мне тоже пришлось поработать с несколькими докторами-консультантами из различных городов, от Калининграда до Владивостока, которые также в добровольно-принудительном порядке (читай, по прямому указанию руководства) вынуждены были описывать наш костромской центр. Но когда один из них – Александр Федотов из Калининградского центра – открыто отказался описывать наши сканы из-за их низкого качества, о чём и сообщил мне по скайпу, то быстро подключилось сначала наше местное начальство, а потом уже самое высокое, из головного центра в Воронеже. И доктору ненавязчиво намекнули, что он в корне неправ – вот такая научная виртуальность в действии. Фамилию доктора называю лишь потому, что страна должна знать своих героев; и хотя среди сотрудников «Эксперта» есть такие честные люди, но погоду они далеко не делают. А кто думает, начитавшись С.Лукьяненко с его «Лабиринтом отражений» и «Фальшивыми зеркалами», как я в своё время, что это всё захватывающе интересно и современно, тот сильно ошибается. То есть именно деньги решают всё, а кадры и прогресс науки здесь уже глубоко вторичны или третичны. Если они вообще играют в этом деле, хоть какую-то роль!
«Безусловно, МРТ-диагностика, очищенная от грязного налёта коммерции, и занявшая надлежащее скромное место в строю «дополнительных методов исследования», станет мощным подспорьем в работе и практического ортопеда, и врача другой специальности.
Нынешнее же положение дел не внушает оптимизма. Как понял читатель, проблема тут не конкретно в чём-то одном. Советская модель медицины, механически перенесённая в «рыночную экономику», ещё долго будет издыхать в страшных мучениях. Жертвами её предсмертных судорог становятся рядовые врачи и пациенты; зато тем, от кого напрямую зависит реформирование, начиная с Заведующих отделениями, эти судороги выгодны, и тем выгоднее, чем более высокую позицию в медицинской иерархии занимает особа...»
А теперь снова об откровенном мошенничестве, которому меня негласно и полуофициально обучали на будущее, уже в костромском центре «Эксперта».
Дело в том, когда центр работает на полную загрузку и с явным перевыполнением плана (а это 30—35 человек в смену), то естественно, что времени за одну эту смену физически не хватит на всех. А отказывать пациентам и терять реальные деньги начальство просто не позволит – подобное самоуправство чревато и наказуемо! Поэтому там и придумали интересный ход: ставить, например, на головной мозг не 6—7 основных программ исследования, а только 4—5, особенно если пациент молодой и без особо интересного анамнеза для врача. И соответственно, экономить на каждом из них по несколько минут чистого времени. Понятно, что это незаконно и некрасиво, ибо пациент платит за диагностику реальные деньги; понятно, что при таких «оптимизациях» заметно возрастает вероятность пропуска патологии (например, тех же менингиом, которые встречаются совершенно в любом возрасте и могут расти весьма агрессивно). Но как я понимаю теперь, эта «оптимизация» рабочего времени практикуется абсолютно во всех центрах «Эксперта», с подачи начальства или без его ведома – уже не суть важно.
Поэтому на месте таких пациентов, кто проходил исследование в «Эксперте» и получил якобы нормальное заключение, я бы обязательно взял у них записанный CD-диск с исследованием, как вещественное доказательство, и пошёл бы в любой другой МРТ-центр. Чтобы как минимум разобраться, или повторить там заново всё исследование, но уже правильно и по полной программе. Поверьте, здоровье стоит дороже такой экономии, а если выяснится, что на вас всё же сэкономили и провели исследование в усечённом виде, по своей инициативе – требуйте обратно деньги или сразу пишите заявление в суд, потому что так работать нельзя. Я допускаю теоретически, что можно пропустить патологию, или наоборот, закрыть на неё глаза – если человек очень хочет служить в армии или ОМОНе, а какая-то болячка ему мешает. Но регулярно обманывать пациентов за их же деньги это уже перебор, даже для платной медицины! А тем более – открыто "косящей" под западные ценности и стандарты.
Ранее я уже приводил скрины из всех учебных пособий относительно «среднего количества» из 5-ти протоколов на исследование головного мозга. Но понятно, что это растяжимое понятие говорит даже не столько об отсутствии каких-либо единых стандартов, сколько о зелёном свете для фантазий каждого отдельного врача-оператора. В том числе, в плане экономии своего и машинного рабочего времени, ибо как известно, время – это всегда деньги.
P.S. А вот как по-разному представляют себе авторы в разных пособиях «доказанное преимущество полного протокола», при среднем количестве программ на исследовании ГМ – см. скрины. Посмотрите внимательно на картинки, и вы удивитесь вместе со мной: среди доцентов с кандидатами даже этой ОДНОЙ конторы нет общего мнения ни о том, на какие пункты этого полного протокола обращать внимание в 1-ю очередь, ни о их важности в порядке убывания. То есть, на одном компьютере вам будут искать лакунарные ОНМК и глиоза первую очередь; на другом «очаги различного генеза», на третьем – проводить оценку интракраниальных сосудов. Несложно представить, что в 4-ом случае врач просто скомандует оператору их сакраментальное: «Давай план, контра, конкуренты не дремлют! », и их поиски завершатся намного раньше, чем отработают все программы полного протокола... Интересно, кто-нибудь всерьёз сомневался в этом?
Да, забыл добавить: а в 5-м случае найдут какое-нибудь "перивентрикулярное свечение при окклюзионной гидроцефалии"- см. скрин 04 - чтобы с великой радостью преподнести эту очередную компьютерную абстракцию лечащему врачу! А уж до новой классификации там вообще рукой подать... Снова убеждаюсь на практике: всё, к чему прикасается МРТ, превращается отнюдь не в золото диагностики. Надо просто почаще перечитывать их классику жанра, чтобы проникнуться этим славным духом))
Продолжение следует… А. Копёнкин, врач -рентгенолог
Вся информация на сайте имеет ознакомительный характер. Не используйте данную информацию для самолечения. Возможны противопоказания. Обязательно проконсультируйтесь с врачом.