Или: на что НЕ нужно обращать внимание клиницистам в подобных описаниях!!
(Иронические заметки – по опыту работы в «МРТ-Эксперт» г. Костромы)
Напомню: одно из главных мест в моей классификации ляпов – это коленные суставы. Поэтому, по просьбам коллег-хирургов, повторяю свои размышления о роли МРТ в выявлении костной патологии.
Лирическое отступление: когда-то, в моём школьном детстве, моя родственница (заслуженный врач-фтизиатр СССР и большая умница) спросила меня, что это я такое странное описываю в тетрадке по математике? Где вроде бы всё должно быть коротко и ясно, как божий день? Я ответил, что это определение окружности: «множество всех точек плоскости, находящихся на данном расстоянии, называемом радиусом, от другой точки, называемой центром окружности...», и т.д. Она очень удивилась и ответила, что её учили намного проще: окружность есть замкнутая кривая, равноудалённая от своего центра. Всего несколько слов – и не выкинуть ни одного, как из песни; а какая точность и экспрессия выражения! Эту фразу я вспоминал много раз, пока учился по компьютерной МРТ-диагностике; равно как и мысль нашего профессора с кафедры лучевой диагностики ЯГМУ, что заключение врача-диагноста должно быть коротким, точным и звучным, как выстрел – а иначе, скорее всего, рентгенолог просто сам ничего не понял.
В продолжение темы раскрученных мемов современной лучевой диагностики: коллеги, согласен с вами насчёт того, что МРТ-заключение часто «дофантазируется», с подгонкой симптомов и прочих T1—T2-интенсивностей под диагноз, как «50 оттенков серого» в нашумевшем триллере. Проблема-то в том, что под действие пиара на эту тему часто попадают даже опытные клиницисты. Например, у себя на работе я не смог сразу доказать лечащим врачам, что МРТ вообще – в принципе – не может видеть костную ткань, поскольку там слишком мало для неё свободного водорода. Равно как и лёгочную ткань, равно как и все конкременты, какие есть в организме: фосфаты, ураты, оксалаты (при МКБ – ЖКБ, например). Риторический вопрос – зачем же мы это всё снимаем? Это такой коллективный самообман; или наоборот, самоуспокоение – исходя из того раскрученного рекламой принципа, что МРТ видит всё? Поэтому, как я теперь понимаю, тот тривиальный и многократно отмеченный пациентами факт, что МРТ-тологи всегда требуют данные предыдущих исследований, имеет весьма глубокие корни: уж лучше ошибиться вместе с кем-то, чем единолично написать откровенную ахинею.
Итак, как я уже отмечал ранее, поскольку в самой костной ткани крайне мало атомов свободного водорода, то любая кость светится на МРТ только изнутри, подобно ночнику, за счёт жирового (отчасти резидуального) костного мозга. Который, по сути, и обеспечивает все нижеописанные феномены на МРТ-сканах – ибо это даже диагностическими синдромами не назовёшь! – начиная с трабекулярных отёков и заканчивая остальными 4-мя изменениями самого костного мозга – некроз, инфильтрация, реконверсия и истощение.
Безусловно, тема эта глобальная и многократно описанная ранее, а потому любое серьёзное начало протокола, со словами: «Умеренный инфильтративный/продуктивный синовит, инфра/супра/субпателлярный бурсит, зона трабекулярного отёка, с разрывом всех менисков и интра-перилигаментозным растяжением всех латеральных/коллатеральных связок, с сухожилием 4-главой мышцы бедра», однозначно свидетельствует о том, что мы добрались-таки до коленных суставов. Ах да, забыл уточнить насчёт отёков: «Более вероятно, данные изменения отражают резидуальный красный костный мозг; для трабекулярного отека вышеописанные изменения неспецифичны...» То есть даже в режиме жироподавления (как обычно и делают) наши излюбленные трабекулярные отёки, не говорящие решительно ни о чём, часто бывают почти не видны. А потому превращаются в ещё один виртуальный синдром, видимый только на МРТ и занимающий значительную часть в описаниях всей костной патологии, какая только есть в человеческом организме; не неся при этом никакой конкретной смысловой нагрузки.
N.B. Как я уже писал ранее, хорошо бы составить единый прайс-лист для всех МРТ-ологов, и не только сетевых центров: какой из утверждённых официально мемов пишешь в протоколе и заключении, такую выплату получаешь в качестве премиальных, примерно по убывающей – синовит – бурсит – отёки – разрывы ПКС – менисков – коллатеральных связок. Собственно, примерно в такой последовательности это всё забито в шаблоны описаний, и чтобы всё было строго по науке и без ненужной самостийности, то я бы давно упорядочил этот процесс. Естественно, с необходимой в таких случаях финансовой поддержкой и подоплёкой, и разумеется со столь же чёткой иерархической лестницей в плане расценок, из которых в итоге и должна складываться стоимость МРТ-протокола. Хотя бы для упрощения работы тех же финансистов и проверяющих органов, кто будет это всё контролировать.
А если серьёзно, надеюсь, вы поняли из предыдущих статьей основную мысль: если читаемый вами протокол МРТ-исследования изобилует высоконаучными академическими определениями в стиле: «интерстициального/ трабекулярного отёка», «умеренного накопления изожидкости» или «эпипериостальной мукозной хондромаляции»; «сублюксация тибиального эпифиза кпереди»... Или таких, как: «флюктуирующий подкожный поплитеальный овоид»; или «субтотальная интрасиновиальная руптура ПКС», «полная постоперационная несостоятельность ACL», плюс «венечная липидонасыщенная протонная плотность», «вальгус-тест», или «вальгус-стресс» – то это всё откровенный околонаучный стёб, подобный известному юмористическому стилю стенд-ап (или stand-up comedy – тот самый жанр, в котором выступал неподражаемый Бенни Хилл). Понятно, что настолько филологически-одарённая личность в МРТ должна быть отмечена среди всех остальных коллег, в том числе и финансово. То есть, если задаться риторическим ныне вопросом «А чё, так можно было?», то и проф. Алексеев с его «периодическим токсикозом каудальных отделов спинного мозга» уже не выглядит каким-то оксюмороном. А посему странно, что все МРТ-ологи не пишут до сих пор именно так, как предлагал коллега доктора Иванова. Может быть, это единые западные стандарты до нас ещё не дошли? Или опять доходят в каком-то извращённом гугловском переводе с английского, как и название отдельных связок: ACL - ПКС? Странно ведь, правда, почему бы не перевести всё сразу и навсегда...
Но как бы опытен ни был врач за компьютером, сколько бы лет стажа в МРТ он не имел, под какие бы стандарты он не подстраивался в своей работе, надо понимать самое главное: никакого практического значения, в плане прогноза и лечения конкретного пациента, подобные определения в МРТ не имеют! Тем более, мы выяснили ранее, что собственно костную ткань МРТ видеть не может, в принципе, не подавляя всё в зоне интереса (режим жироподавления – своего рода тактика «выжженной земли» в этом плане). А параартикулярные мягкие ткани МРТ просто не может технически достоверно дифференцировать: эту таблицу я уже приводил, из разных пособий – см. скрин №01—02: «Характеристика МР-сигнала тканей опорно-двигательного аппарата» (ещё раз: цифра «0» это отсутствие сигнала во всех основных строчках таблицы, что соответствует чёрному цвету на сканах). Поэтому можно сделать вывод, что все эти расхожие МРТ-мемы в формулировках протоколов, имеют отношения к науке не больше, чем предсказания астрологов относительно очередного конца света или Судного дня. Поэтому навряд ли кто-то из самих учёных мужей воспринимает эту протокольную писанину слишком всерьёз.
Однако к прежней статье следовало бы добавить вот этот нюанс - см. скрин №03 - синовиальные складки коленного сустава. Которые могут «утолщаться и фиброзироваться при целом ряде (как мне нравится это выражение в МРТ!) патологических процессов», включая: травматические повреждения, различные виды артритов и остеоартроз. А также выявляются в норме (!!) при 20--60% случаев. То есть, повторюсь: меня терзают смутные сомнения, что под видом пролиферативных синовитов МРТ-ологи описывают, чаще всего, именно эти складки. Либо для простоты дела (либо по неопытности, путая с нормой), но подводя их постфактум под любое из «целого ряда» заболеваний, какое больше нравится по названию, включая ранее упомянутый «синдром медиопателлярной складки», которая у кого-то там периодически ущемляется – а вы всерьёз сомневались, что многие заключения по МРТ ставятся точно так же? Разумеется, с изучением всего анамнеза и предыдущих МР-заключений, чтобы выдать требуемое заключение методом исключения – простите за невольный каламбур. Или «научного тыка», выражаясь более простонародным языком; зато с минимальным риском нарваться на неприятности из-за своих личных фантазий.
Тем более, повторюсь: нет никакого секрета, что только III стадия по Stoller имеет клиническое значение и требует какого-либо вмешательства, что неоднократно отмечается во всех пособиях – см. скрин №04.
Всё же остальное в МР-картине легко можно списать на интралигаментозные/перилигаментозные или дегенеративные/дистрофические и прочие изменения/повреждения. Естественно, благодаря богатству синонимического русского языка и современной медицинской лексики, отработанной за годы дипломатии и судебных разборок – к полному непониманию хирургов, что же с этим «богатством» делать дальше? То есть в реальности множество ненужных операций на коленных суставах (например, моя статья «МРТ коленного сустава: медицина или юриспруденция?») не только отрывают время высококлассных хирургов, но и приводят к непониманию этой ситуации другими врачами и самими пациентами. Однако при всём этом разнообразии МРТ-шной картины некоторые учёные в открытую отмечают, что те самые дегенеративные изменения менисков, о которых так любят рассуждать во всех протоколах, далеко не всегда на МРТ чётко видны – см. скрин №05 («Сопоставление данных МРТ и артроскопии», Моторенко В.И., Лихачевская М.А., Здоровец Л.А.). Ну и кому здесь верить – МРТ-ологам или хирургам-ортопедам, которые видят это всё каждый день?
Что здесь можно ещё комментировать? Разве что добавить таблицу из того же учебного пособия – см. скрин №06 – где достоверность отрицательных ответов уже смело, ничтоже сумняшеся, приводится в 100%, а положительных в 82%. Чего-чего, но конкретика у этих авторов просто зашкаливает! Как видно, привыкли рубить с плеча, не заморачиваясь на разнокалиберной мелкой цифири. И ничего, что эти данные вообще никак не стыкуются с приведёнными ранее – ни качественно, ни количественно – зато мы по-прежнему впереди планеты всей. А для тех, кто любит задавать всякие ненужные вопросы, есть гениальный ответ: «Заключение МРТ и конечный диагноз не одно и то же» – см. скрин №07. И уже глупо спрашивать при этом, чем его точность отличается от достоверности, а чувствительность от информативности; и почему так расходятся мнения разных авторов, потому что никто в реальности на эти вопросы вам не ответит. Зато, как мы видим, точность МРТ там оценивается в 80—90%, значит, авторы пособий, хотя бы примерно, через строчку по диагонали, но перечитывают друг друга – невзирая на законы математики и чистую логику,– чтобы держаться примерно одной легенды-))
И на закуску, что касается МРТ-заключения, чтобы оправдать вложенные пациентом деньги: «в субхондральных отделах медиального мыщелка бедренной и большеберцовой кости отмечаются участки остеохондральных изменений дистрофического характера, размерами..., с наличием перифокальных изменений». Повторюсь снова: вы много видели травматологов, любого опыта и стажа, которые бы приняли с восторгом подобное, глубоко эзотерическое заключение? Я лично – ни одного, если найдёте такого оригинала, то познакомьте плизз! Причём для меня до сих пор остаётся загадкой вопрос о том, почему в «экспертных» заключениях предпочитают писать всю эту ерунду. И при этом не хотят (или не могут?) всерьёз дифференцировать остальные заболевания костного мозга, хотя бы такие как упомянутые вначале реконверсия и инфильтрация, в 99% случаев списывая всё на трабекулярные отёки? Вот только боюсь, что ни один специалист того же «Эксперта» вам не ответит на этот вопрос, и вряд ли даже решится задуматься об этом самостоятельно, т.е. без разрешения руководства... (Как писал в таких случаях М.Задорнов: «Очень сложно заставить американца думать – особенно в нерабочее время!»)
Пожалуй, единственным исключением из данного правила является МР-описание дегенеративно-дистрофических изменений позвоночника, как правило, в поясничном отделе, где чаще всего встречается в протоколах их классификация по Modic N.T. То есть определяется условное соотношение дегенерации в виде отёка, жировой инфильтрации или некроза (соответственно I – II – III тип по Modiс N.T.). Забавно то, что я не встретил пока ни одного невролога-клинициста, который бы хорошо понимал, зачем и кому собственно это нужно, даже в очень редких случаях «чистой» дегенерации, по какому-то одному типу. А их немой вопрос в таких случаях «Ну и чё дальше!?» звучал настолько явно и недвусмысленно, что я до сих пор не знаю, что им можно ответить. Может быть, кто-нибудь знает, коллеги?
Нет, ну то есть я понимаю, конечно, что патоморфологическую классификацию болезней тоже никто не отменял – и даже помню теоретически, что у любой пневмонии тоже есть стадии отёка (хорошо хоть, не трабекулярного!), серого и красного опеченения, а также стадия разрешения... Но если я буду писать такое в своём клиническом заключении, придумав новую классификацию а-ля Modic N.T., что подумают обо мне нормальные лечащие врачи? Я понимаю и ту дежурную шутку наших коллег, что «чем дольше едет Скорая – тем точнее диагноз»; и что окончательный и самый точный диагноз всегда за врачом-патологоанатомом, с его инструментами и микроскопом. Но ведь наше-то дело как раз не допустить подобного исхода, в том числе и всей службы лучевой диагностики.
Продолжение следует...
А. Копёнкин, врач-маммолог-рентгенолог, заведующий рентгенслужбой Окружного гарнизонного госпиталя (г. Кострома) – филиал №3 ФГКУ «422 ВГ» Минобороны России
Коллеги, меня гораздо больше удивляет судьба всей современной МРТ: сделали из неё откровенный жупел для выколачивания денег из доверчивых пациентов, плюс создали свою типа науку и карманных доцентов с кандидатами, которые всё это типа одобряют, на местечковом уровне... То, что там постоянные нестыковки ни с физикой/математикой самих процессов, ни с элементарным здравым смыслом - уже вообще никого не смущает! Как-будто все МРТ-логи в церковно-приходской школе учились, а академиев вообще не кончали. Но согласитесь, что такому мощному пиару позавидуют любые политики. Надо ли объяснять, какие деньги там крутятся?
Например, привожу коллегам выкладки из книги Эверетта Блинка "Физика МРТ" ещё от 2004 года, где русским по белому расписано, что реальное разрешение сканера, как правило, не превышает 1мм. (соответственно размерам одиночного пиксела/воксела). Так они глазами хлопают, как-будто я им теорию относительности задвигаю: а как же мы на сканах и в протоколах десятые - сотые доли видим!? Я тоже спрашиваю - и правда, как? Уж не фотошоп ли это в самой программе-просмотрщике, ежели все размеры разные в итоге - то есть просто процессорная постобработка картинок, под каждый режим? И тут они тупо зависают, как американцы в рассказах у Дяди Миши... То есть этому их явно не доучили, а точнее сказать, столь пикантная и специфичная информация к размышлению просто не входила в программу-))
Вся информация на сайте имеет ознакомительный характер. Не используйте данную информацию для самолечения. Возможны противопоказания. Обязательно проконсультируйтесь с врачом.