(Литература: «Брюшная полость (норма и заболевания)», МРТ-Эксперт 2013г; автор Федяинова Н.А; «МРТ органов брюшной полости» МРТ-Эксперт 2013г;
Литература: «Сравнительная характеристика УЗИ, КТ и МР томографии в дифференциальной диагностике очаговых изменений паренхиматозных органов», методическое пособие для онкологов, гастроэнтерологов, врачей общей практики, МРТ-Эксперт, авторы: к.м.н. Пасечная В.Г. к.м.н. Коробов А.В., Воронеж. 2010г)
Неудивительно, что в следующем пособии читаем, по сути, всю правду о возможностях МРТ в одной фразе – см. скрин №01 – «Объёмное образование имеет гипоинтенсивный сигнал, сходный с тканью железы, поэтому плохо дифференцируется. При опухоли головки поджелудочной железы косвенным признаком является расширение холедоха и протока поджелудочной железы». Только косвенным, а не прямым, Карл! То есть в реальности выявить прямые признаки образования поджелудочной железы без контраста практически невозможно. Ибо, как уже было подчёркнуто много раз, золотым стандартом при обнаружении очаговых образований является динамическое контрастирование (а о таких смертельно-опасных побочных эффектах гадолиниевых контрастов как НСФ – нефрогенный системный фиброз, мы уже говорили). Заметьте хорошо этот момент, а особенно – на фоне всей предыдущей дипломатии с упомянутой там же дифф.диагностикой. Естественно, не стоит удивляться, что в следующем пособии заключение звучит так же незамысловато: «Рак головки ПЖ с метастазами в печень» – см. скрин №02. Надо отметить, что расширение всех протоков и сами МТС действительно видно, на чём чудеса МРТ, собственно говоря, и заканчиваются, не успев дойти до вершин клеточно-лабораторного уровня диагностики. Но это обстоятельство никого из авторов почему-то не напрягает, равно как и раскритикованная ранее синдромальность такого заключения.
Коллеги, переходим снова к сугубой практике, а потому замечу ещё раз для тех, кто, возможно, не обратил внимания ранее на эти ключевые моменты.
Повторюсь: при МРТ печени даже на самом чувствительном миелографическом режиме вы не сможете отдифференцировать два таких опасных и столь разных состояния: цитата - «объёмное образование без распада и метастазы на миелографическом режиме видно не будет». Ибо в итоге вы получите: «неоднородный изо- гипер- гипоинтенсивный сигнал»; который, как мне кажется, сам по себе никакой разумной дифференцировке и определению не поддаётся – см. скрин №03. Далее почти то же самое написано про селезёнку – см. скрин №04 – то есть открытым текстом читаем, что «абсцесс даст неоднородный изо- гипер- гипоинтенсивный сигнал или невидим (!); а гемангиома и объёмное образование... на миелографическом режиме видны не будут (!!)». Как говорится, спасибо хотя бы за откровенность.
Читаем в продолжение темы: «Для дифференцирования образований печени можно использовать миелографический режим: тонкий слаб (по размеру образования) ставится в оптимальной плоскости на образование. Киста дает очень яркий однородный сигнал, гемангиома менее интенсивный, но тоже однородный, объемное образование без распада, метастазы на миелографическом режиме видно не будет, абсцесс и объемное образование с распадом дадут неоднородный изо- гипер- гипоинтенсивный сигнал... Золотым стандартом при обнаружении очаговых образований в печени является динамическое контрастирование!»
То есть уже заранее понятно, что при всей публично-декларируемой «высокой разрешающей способности» МРТ, любому пациенту будут навяливать контрастное усиление, как самый ненавязчивый и добровольно-принудительный сервис МРТ-диагностики! Всего лишь за какие-то лишние для него 3000—5000 рублей; но при этом, хоть убейте, до сих пор не понимаю, что такое «неоднородный изо- гипер- гипоинтенсивный сигнал»? И как его представить, хотя бы теоретически, по той самой шкале серого цвета, о которой шла речь? Даже не будучи поклонником американских триллеров, типа «50 оттенков серого», и при всём напряжении своей чёрно-белой фантазии.
Но это не столь удивительно, ибо морально мы уже были готовы к такому исходу. Однако смотрим скрины в этом учебном пособии – и снова видим в открытом доступе данные тех пациентов, которые решились доверить «Эксперту» своё здоровье – см. скрин №05: больная Харитонова В.Н.71 год, от 14.06.2009 года, время 08.44. Которые, если уж быть совсем откровенным, вряд ли давали согласие на разглашение подобной информации о своём здоровье...
То есть ситуация с нарочитым идиотизмом подобных выходок учёных мужей мне до сих пор непонятна! Ведь их пациенты, заплатившие за своё исследования немалые деньги, не просто становятся объектами изучения и рассмотрения, как в кунсткамере. Но непонятен даже сам смысл этого публичного изучения – учитывая то, что с диагностикой подобных заболеваний на МРТ всегда были проблемы. Одно из немногих заболеваний, которое МРТ видит без особых проблем, равно как и другие методы, это МТС печени – но собственно, а чем здесь гордиться? Что благодаря экспертовским учёным, мы теперь знаем этих пациентов, как говорится, в лицо и по имени? Например – см. скрин №06 – пациент Сергеев А.М., 52 года, от 31.05.2009 года, время 08.55. Но покажите мне, кому от этого стало легче?
Однако в практике «Эксперта» есть и те состояния, которые можно легко увидеть и на обычном рентгене, хоть на аппарате времён самого В.К. Рентгена, но пациенты – как видно, усилиями «заинтересованных» врачей – всё равно попадают на МРТ!
Пример: тазовая дистопия правой почки – см. скрин №07 – пациент Кирпичёва Л.Н, 54 года, от 04.05.2009, время: 13.19. Подобные случаи с полным правом можно бы было считать анекдотическими, если бы речь не шла о людях, доверяющих жизнь и здоровье своим лечащим врачам и подобным фирмам (которые своих врачей активно и материально «заинтересовывают», как я писал чуть ранее: «Снова о психологии в МРТ, или НЛП в действии»). Много в подобной литературе и тех случаев, которые описывают те же опухоли и кисты в почечной ткани. Но, как я уже отмечал, всё идёт по принципу «или – или», и с классификацией того же г-на Босняк никак не стыкуется, что понятно даже для неспециалистов в компьютерной диагностике.
Например, пациенты с гидронефрозом и парапельвикальными кистами – см. скрин №08—09 : Фугол Р.И., 62 года, 26.09.2008 года, время: 19.03. Или: пациент Вокрячко Н.Л., 47 лет, 10.5.05.2009 года, время: 02.42.
Или больные с настоящими опухолями почек: пациент Погибельная Н.П., 45 лет, , 19.05.2009 года, время 09.28. Или пациент Макаровская Л.М., 67 лет, от 22.05.2009 года, время 09.28 – см. скрины №10—11.
И опять-таки чёрный юмор ситуации не только в том, что эти кисты не переходят в опухоль – и соответственно обратно – доказывая искусственность подобных классификаций. Но и в том, что эти состояния видны на любом мыслимом методе лучевой диагностики, включая УЗИ, однако эти пациенты почему-то попадают исключительно на платное МРТ, получая в итоге обычное синдромальное заключение. Надо ли снова объяснять, почему так происходит?
Вывод: понятно, что если к личной заинтересованности оператора здесь прибавляется нарочитый идиотизм отцов-основателей; плюс неразбериха в классификациях (которая, вероятно, и создаётся искусственно – для более дипломатичных и обтекаемых подходов), то как можно после этого оценивать МРТ объективно? И если каждый такой случай мы будем считать выявленной патологией – не видя при этом опухоли ПЖ, не дифференцируя абсцесс и гемангиому от опухоли печени; опухолевые массы от тромбоза сосудов; цистаденому от кисты (или кистозного панкреатита) – то вообще о какой специфичности МРТ идёт речь?
И если тот самый «неоднородный изо- гипер- гипоинтенсивный сигнал» вначале служит главным критерием специфичности МРТ-миелографии, то извините, но как можно дифференцировать всё остальное? Просто если эти самые сетевые центры МРТ-диагностики придумывают себе критерии специфичности и чувствительности – и сами же занимают первые места в этих рейтингах, – то воспринимать подобные мистификации и клоунаду всерьёз я не могу. Извините, но: котлеты отдельно – мухи отдельно-))
Продолжение следует....
А. Копёнкин, врач-маммолог-рентгенолог, заведующий рентгенслужбой Окружного военно-клинического госпиталя (г. Кострома) – филиал №3 ФГКУ «422 ВГ» Минобороны России
Вся информация на сайте имеет ознакомительный характер. Не используйте данную информацию для самолечения. Возможны противопоказания. Обязательно проконсультируйтесь с врачом.