Литература: «Возможности МРТ», 2013г; «Сосудистые заболевания ГМ» 2012г; «Возможности визуализации проявлений нарушения мозгового кровообращения» 2013г. «МРТ-Эксперт», г. Москва – Воронеж – Новосибирск
«Методическое пособие: «Головной мозг: формулировки по нозологиям (протокол и заключение), МРТ-Эксперт 2013г».
По просьбе коллег, особенно неврологов, возвращаюсь к теме исследования сосудов головного мозга на МРТ, с некоторыми выводами и дополнениями. Естественно, благодаря шаблонности и малой информативности многих таких описаний, и это несмотря на то, что исследование ГМ и сосудов изначально было излюбленным коньком для МР-диагностики. Ну а во что это превратилось сейчас, став из некогда модного увлечения повальной, но весьма денежной рутиной - судите сами.
Возвратимся к теме по поводу «сужения сосудов, обеднения кровотока, снижения интенсивности МР-сигналов» и прочих МР-признаков сосудистых нарушений, о чём я писал ранее. Напомню: как было написано в их основной методичке по сосудам: «См. возраст!!! Здесь 1922 год рождения – выводы адекватны возрасту, в другом возрасте причины могут быть другие, в том числе, которые установить не возможно с помощью МРТ». Это по поводу атеросклероза, как одной из основных (предположительно!) причин этих сужений, снижений и обеднений сосудистого русла. Точнее, той причины, на которую наиболее удобно всё это списать, а тем более – учитывая возрастные особенности пациента.
Так вот по этому поводу читаем скрин № 01 и наслаждаемся: там как раз перечислены все те причины, которые – цитата: «установить не возможно с помощью МРТ». Равно как и отдифференцировать друг от друга, раз они перечислены все скопом и по порядку – аж целых 16 позиций и нозологий, включая почти всю врождённую и приобретённую патологию: «Неатеросклеротическое стенозирование и окклюзии артерий мозга». Вот вам и вся революционность этого метода диагностики – что-то надо здесь ещё комментировать, или как? С удовольствием продублирую ещё раз в текстовом формате, если недостаточно хорошо видно на картинке – тем более что пишут это сами же «эксперты». Как видно, либо не желая кривить против истины; либо просто недостаточно хорошо понимая, какие выводы из этого следуют:
Неатеросклеротическое стенозирование и окклюзии артерий мозга:
Но, тем не менее, во всех шаблонах и протоколах описания сосудов (MRI или МРА – в русской интерпретации) продолжают склонять и спрягать на все лады эти предполагаемые сосудистые нарушения, равно как и «Патологические деформации и аномалии магистральных артерий» - см. скрин №02 – да ещё и с англоязычными терминами типа кинкинг или койлинг. По поводу этих изгибов, перегибов, извитости и деформаций артерий я уже задавался вопросом, со слов своего бывшего преподавателя: «А вы что, выпрямлять их пойдёте?». Но самое-то забавное, что если их называют патологическими уже в самом заглавии, то значит, эту патологию надо как-то лечить? А вот другого способа, кроме насильственного выпрямления неугодных для западной классификации сосудов, похоже, никто так и не предложил…
Далее смотрите скрины №03—05 с вариантами основного шаблона описания: везде какие-то сужения просветов и снижения кровотока; снижение интенсивности МР-сигналов; как вариант – участки стенотического сужения и снижения кровотока; признаки обеднения кровотока периферических сегментов. А также: отсутствие визуализации кровотока, и т.п. изменения, которые заранее бы должны приучить нас к той несложной мысли, что здоровых людей нет – есть просто недообследованные! А потому позволю себе процитировать очень подробно, в 5—6 отрывках из этого протокола, которые, собственно, отличаются друг от друга непринципиально, лишь по терминологии и расположению описываемой области. А посему отмечу заранее, что читать их можно в любом порядке и направлении – подобно хорошему детективу от Д. Донцовой на выходной день:
Цитата – «Выявлено сужение просвета и снижение кровотока V4 сегмента левой/правой позвоночной артерии преимущественно выше уровня отхождения ЗНМА.
Выявлено сужение просвета и снижение кровотока, извитость V4 сегмента левой позвоночной артерии на всем видимом протяжении, небольшое расширение соответствующего сегмента правой позвоночной артерии».
Цитата – «Определяется минимальное снижение интенсивности МР-сигнала в P1 сегменте правой задней мозговой артерии (сужение просвета и снижение кровотока), кровоснабжение дистальных сегментов справа (P2 и P3) осуществляется, в том числе, и через заднюю соединительную артерию из бассейна левой внутренней сонной артерии - вариант неполной задней трифуркации левой ВСА. В остальных сегментах задние мозговые артерии симметричны».
Цитата – «Выявлены участки стенотического сужения и снижения кровотока (снижения интенсивности МР-сигнала) М2 и М3 сегментов обеих СМА, и признаки значительного обеднения кровотока периферических сегментов обеих СМА (отсутствие визуализации кровотока артерий малого калибра)»
Цитата – «Определяется минимальное снижение интенсивности МР-сигнала в А1 сегменте правой передней мозговой артерии (сужение просвета и снижение кровотока), кровоснабжение дистальных сегментов справа (А2 и А3) осуществляется в том числе и через переднюю соединительную артерию из бассейна левой внутренней сонной артерии - вариант неполной передней трифуркации левой ВСА. В остальных сегментах передние мозговые артерии симметричны».
Цитата – «Выявлены признаки снижения кровотока /обеднения за счет снижения интенсивности МР-сигнала и сужения диаметров артерий/ периферических отделов супраинсулярных сегментов с обеих сторон. Аналогичные изменения определяются в периферических отделах А3 и Р3 сегментов соответствующих артерий».
Цитата – «Вариант развития Виллизиева круга в виде снижения кровотока и сужения просвета по обеим задним соединительным артериям, в значительной степени слева. Определяется участок локального стенозирования А1 сегмента справа/слева на протяжении примерно 0,6 см.»
Теперь вполне резонный вопрос – что следует в итоге из всего этого?
Я думаю, коллеги-неврологи уже давно понимают (или догадываются, по крайней мере), что имеют дело лишь с шаблонами описаний. Которые по всем канонам жанра тиражируются от одного пациента к другому, даже не являясь при этом конкретными заключениями по конкретной нозологии, а лишь описанием нескольких полувиртуальных МР-картинок. Если не верите – покажите мне МР-протокол, где НЕ звучали бы 2—3 и более из этих формулировок, независимо от пола, возраста и вероисповедания пациента (нужный анамнез добавить самостоятельно), и тогда я усомнюсь вместе с вами…
Однако: как легко можно заметить, ни одного слова «атеросклероз» во всех этих определениях не прозвучало вообще – равно как и той врождённой/приобретённой патологии, с которой я начинал эту статью - а это целых 16 позиций и нозологий.
Отмечена только масса врождённых особенностей, которые патологией никак НЕ являются: асимметрия сосудов и их неслияния; трифуркация левой ВСА; извитость V4 сегмента левой позвоночной артерии; вариант развития Виллизиева круга (по поводу задних соединительных артерий, что вообще фигурирует в каждом втором-третьем протоколе). И ещё – некий «участок локального стенозирования А1 сегмента» (справа или слева, уже не суть важно). Я бы понял, если бы каждое это определение было неким открытием и прорывом в диагностике вообще и МРТ в частности; но читаем заключение данного протокола – и видим те же самые определения и фразы, без какой-либо их смысловой расшифровки.
Которые просто перекочевали туда из основного текста описательной части: все те же врождённые особенности, изгибы сосудов – кинкинг, койлинг; те же трифуркации ВСА; те же обеднения-сужения просвета и снижения кровотока; те же особенности Виллизиева круга. То есть ничего, кроме банального повторения уже описанных нюансов.
И только во втором абзаце заключения откуда-то в первый (и единственный!) раз появляется термин «атеросклероз», да и то в крайне дипломатичном варианте: «вероятнее, в сочетании с проявлением атеросклероза». Причём заметьте, что в основной описательной части, относящейся к V4 сегменту задней мозговой артерии в самой первой цитате, про атеросклероз нет ни слова. А потому заключение это берётся фактически ниоткуда, то есть, попросту говоря, высосано из пальца, поскольку сама описательная часть этой артерии ничем не отличается ото всех остальных.
Теперь от описательной части переходим к вариантам заключений по выявленной патологии. Итак, читаем внимательно варианты заключения – см. скрин №06:
Цитаты – «МРА картина асимметрии диаметров интракраниальных сегментов позвоночных артерий, D>S; дополнительных нерезких изгибов в экстракраниальных и препетрозальных сегментах обеих ВСА, патологических изгибов по типу кинкинга не выявлено.
Локальный участок гипоплазии V4 сегмента левой/ правой задней мозговой артерии выше уровня отхождения задней нижней мозжечковой артерии ( N.B! вероятнее, в сочетании с проявлением атеросклероза).
МРА картина обеднения кровотока периферических отделов.
Вариант развития Виллизиева круга в виде снижения кровотока и сужения просвета по обеим задним соединительным артериям.
Вариант развития Виллизиева круга в виде неполной передней трифуркации левой внутренней сонной артерии, отсутствие визуализации кровотока по обеим задним соединительным артериям».
Естественно, что в заключениях также нет ни слова (или даже намёка) и о той врождённой/приобретённой патологии, которая описана в разделе «Неатеросклеротическое стенозирование и окклюзии артерий мозга» (напомню, это целых 16 позиций и серьёзных нозологий). Надо понимать, что существование всей этой обширной патологии теоретически допускается учёными МРТ, но вот увидеть её практически (а тем более – описать, хотя бы с термином «более вероятно»), тут уж извините – предел МРТ, как метода диагностики!
Основной вывод: проблем и вопросов в компьютерной диагностике по-прежнему выше крыши; просто те, кто зарабатывают на этом деньги, предпочитают не задумываться над ними – и скорее всего, их даже не учат критически мыслить над собственными теориями и наработками. А те, кто получает на руки подобные заключения со всевозможными suspicio – хоть из числа врачей, хоть пациентов, – вряд ли настолько разбираются в этих тонкостях, чтобы тоже всерьёз задумываться над ними. Врачам, скорее всего, просто некогда, а пациенты чаще всего «кочуют» из одного центра в другой в поисках истины в последней инстанции, и им тоже не до этих мелочей. Хотя пациенты сейчас все поголовно грамотные, потому и не случайно возник тот анекдот, что «к врачу сейчас ходят только установить диагноз, а как и чем лечиться – ищут уже в интернете». Но в компьютерной диагностике, как видите, даже с этим первым пунктом большие проблемы, учитывая весь раздрай с современными классификациями и подходами. А потому, судя по всему, окучивать эту тему наши МРТ-шники будут ещё долго, и самое главное – с вящим удовольствием и выгодой для себя.
Вывод №2 (дополнительный): надо быть достаточно упёртым, и в то же время обеспеченным человеком, чтобы решиться на подобные дорогостоящие поиски своих возможных болячек. Ну и естественно, обладать массой свободного времени впридачу. Хотя при этом девизы этих сетевых центров различаются не самым принципиальным образом: у МИБС – «Ваше здоровье бесценно, информация о нём доступна»; у «Эксперта» – «Данное заключение не является диагнозом и должно быть правильно интерпретировано лечащим врачом». И только суть при этом остается одна: любой каприз за ваши деньги! И чем больше у вас денег, и соответственно капризов, тем больше патологии у вас будет найдено – разумеется, с предложением дальнейшего дообследования, от которого вы уже не сможете отказаться.
Продолжение следует....
А. Копёнкин, врач-маммолог-рентгенолог, заведующий рентгенслужбой Окружного военно-клинического госпиталя (г. Кострома) – филиал №3 ФГКУ «422 ВГ» Минобороны России
Как все это интересно и не с меньшей грустью печально! Единственный выход здесь один, дожидаться новое поколение докторов, которые плюнут на эти переливания из пустого в порожнее и перешагнут современные рамки научного познания человека и двинут науку вперед. В данном конкретном случае начнут изучать, на уровне нано или еще мельче технологий, строение и работу капилярных стенок...
Вся информация на сайте имеет ознакомительный характер. Не используйте данную информацию для самолечения. Возможны противопоказания. Обязательно проконсультируйтесь с врачом.