Литература: «ДДЗП: дегенеративно-дистрофические заболевания позвоночника», МРТ-Эксперт 2013г; «Болевой синдром в нижней части спины» Автор: Федяинова Н. МРТ-Эксперт 2013г; «Синдром боли в нижней части спины» Автор: Сорокина Д.И. МРТ-Эксперт 2012г
«МР-анатомия позвоночника, диагностика заболеваний позвоночника» Серебрякова С.В. ВМА им. Кирова г. С-Петербург
Вместо вступления: как вы помните, небезызвестный О.Бендер знал около 200 способов относительно честного отъёма денег у доверчивых людей, хотя, по сюжету книги, высшего образования он не освоил и к МРТ никакого отношения не имел. Однако, действуя исключительно по наитию и, что называется, 6-м чувством, сумел не только добиваться желаемого во всех своих начинаниях, но и оставлять в дураках весьма многоопытных жуликов, имеющих уже немалый опыт в таком деле. Однако, если подвести под этот процесс свою теоретическую базу и весьма наукообразно всё «обосновать» и преподнести нам, то эффект от таких манипуляций может быть несравнимо более ярким и долгоиграющим. Разумеется, ради искусства зарабатывания денег и всего теоретического обоснования этой нехитрой процедуры.
Итак, в продолжение темы и по вашим многочисленным просьбам, коллеги! В продолжение темы тех классификаций в лучевой диагностике, которые вполне сознательно и много лет перевираются в МРТ-диагностике. Взять ту же классификацию проф. Н.С. Косинской: разве нельзя было изучить, принять к сведению и благополучно (если не сказать – благодарно) пользоваться всю жизнь этой нетленкой и классикой жанра? Собственно, ответ очевиден: это будет чересчур просто, а потому не фен-шуёво! Тем более что всё это разрабатывалось в эпоху единоличного существования рентгена в лучевой диагностике, а потому, чтобы принципиально отрешиться от этих устаревших воззрений прошлого века, нужен был свежий взгляд на давно известные вещи. А иначе, как несложно предположить, зачем нам вообще нужна эта МРТ – а особенно в той массе рутинных исследований, где вообще ничего нового за полвека изобрести не удалось?
А потому нашим «экспертам» оказалось гораздо интереснее творчески переработать ту самую классификацию, упростив самую ёмкую первую часть и попутно выкинув такие заболевания, как фиксирующий лигаментоз, болезнь Форестье, и спондилоз – см. скрины №01—02. Смысл подобного упрощения мне до сих пор непонятен, но факт тот, что здесь я цитирую их же классику жанра – то есть родные экспертовские методички, на которых уже много лет обучаются будущие «эксперты» и стратеги лучевой диагностики. А не какую-то стороннюю литературу, в которой действительно могут быть разногласия, столь типичные для МРТ-диагностики. Здесь же эти самые разногласия начинаются ещё с «синей» методички (скрин №02), авторы которой как-будто забывают, что б-нь Форестье и фиксирующий лигаментоз в большей части литературы являются синонимами – цитата из медицинской энциклопедии: «Болезнь Форестье = синдром Форестье = лигаментоз = гиперостоз скелета диффузный идиопатический – это болезнь неясной этиологии, характеризующаяся распространённым поражением суставов, преимущественно позвоночника, с кальцинозом и окостенением связок (в особенности передней продольной), с развитием фиксирующего остеохондроза сопряжённых позвонков».
Или, например, ссылка на уважаемый портал «Радиомед» – «Болезнь Форестье - невоспалительное поражение позвоночника, очень напоминающее по формальным признакам спондилез, описали в 1950 г. J. Forestier и J. Rots-Querol, предложив называть ее анкилозирующим старческим гиперостозом позвоночника. В последующих публикациях это заболевание стали описывать под названием «болезнь Форестье» или «фиксирующий лигаментоз», «фиксирующий гиперостоз» (что не соответствует принятому в отечественной литературе представлению о гиперостозе как патологическом увеличении содержания костного вещества в неизмененной костной ткани). По мнению зарубежных авторов термин «лигаментоз» не подходит по принципиальным соображениям, поскольку означает дистрофическое изменение связки, которого при этом заболевании не происходит...»
Поэтому, вероятнее всего, под фиксирующим лигаментозом наши доморощенные эксперты имели ввиду именно его, с-м Форестье, только сначала разделив на две нозологические формы, как два разных заболевания в «синей» методичке. А потом спохватились в «зелёной» методичке (скрин №01) и убрали его насовсем – уже зачем-то вместе со спондилозом. Добавлю, что «убрали» его не из собственной методички, а из общеизвестной классификации по Косинской, как легко видно по заглавию, которая с 60-х годов является несомненной и общепризнанной классикой жанра. А потому столь бесцеремонное отношение с ней говорит, скорее всего, о том, что её просто-напросто никто не читал! Вместе с теми поколениями наших «экспертов», которые тоже учатся отнюдь НЕ на оригинальной литературе, а на чьих-то подобных малопонятных – и как мне кажется, не очень умных! – а потому неоправданных импровизациях с классикой отечественной рентгендиагностики.
Далее, как нетрудно заметить, идёт классификация изменений межпозвонкового диска – см. скрин №03 – которую смело можно назвать очередным «гоблинским переводом» всех описанных ранее классификаций и состояний дисков, поскольку в ней всего три пункта, крупным шрифтом: «критерий высоты – интенсивность МР-сигнала (морфологические варианты изменения) – структурные изменения прилежащих костных пластин». Видимо, с точки зрения автора данного пособия, это всё, что нам нужно знать о межпозвонковых дисках, а остальное уже не суть важно. Резонно спросить, а как же всевозможные разрывы – надрывы – трещины фиброзного кольца? а также муцинозная дегенерация, очевидное/неочевидное усыхание, и прочие «варианты неясного генеза», что мы усиленно пытались понять из прошлых статей? То есть это целых 8 пунктов в основной экспертовской классификации (плюс три дополнительных, с трещинами/надрывами), и ещё 4—5 пунктов в классификации из питерского пособия Серебряковой С.В. из ВМА им. Кирова? Вероятно, это всё не так важно – ведь наука-то не стоит на месте – а потому можно всё таким образом упростить и привести к общему знаменателю, надеясь на старый принцип: краткость – сестра таланта-))
Вы думаете, на это можно поставить точку? Ничего подобного – основной околонаучный треш начинается, как водится, на классификации грыж, протрузий и иже с ними! Например, как я уже писал, по данным второго указанного в заголовке методического пособия нестыковка идёт уже с самого начала, где впервые вводится понятие «Малой и большой протрузии – до 3мм. и более 3мм.», вообще уникальное для литературы на эту тему! Причём заметьте, что на рисунках с большими литерами A—B—C: под буквой «A» в первой методичке речь идёт о протрузии диска, а во второй под буквой «A» этот же рисунок – или принципиально похожий на него! – отмечен уже как «подсвязочная экструзия». А в первой методичке такой же рисунок фигурирует чуть позже просто как «грыжа», без уточнений – см. скрины №04—06. А теперь смотрите и сравнивайте скрины №06-и-09: в «зелёном» методическом пособии в середине фигурирует некое грушевидное выпячивание диска и пипочкой с правого бока, названное протрузией диска. В «синей» же методичке та же самая картинка почему-то озаглавлена уже как трещина кольца – смотрим ещё раз внимательно.
То есть мнения учёных разделились весьма принципиально, ещё на начальном этапе определения трещин – протрузий; но забавнее всего то, что автор «зелёной» методички ещё попытался скрестить в своих изысканиях коня и трепетную лань, жёстко привязав протрузии и грыжи к определенным размерам (снова скрин №06). Для спецов уже несложно заметить, что это вторая (!) по счёту «зелёная» методичка в практике «Эксперта» – не та, о которой я писал в прошлых статьях! – ибо в прошлом издании из этой цветовой гаммы вовсе не было попытки привязать грыжи и протрузии к определённым размерам. Столь заметный разброс мнений уже впечатляет не по-детски, правда, – да ещё и в основополагающей учебной литературе?
Прошу прощения за невольную иронию, но мне действительно проще разделять авторов этих пособий именно по цветам, а не по смыслу написанного. Ведь большинство этих пособий выдержаны как раз в данной цветовой гамме – за исключением той тёмно-синей методички «МР-анатомия позвоночника, диагностика заболеваний позвоночника», которая была изначально клонирована с одноимённого издания Серебряковой С.В. из ВМА им. Кирова. А вот хотя бы цвет сменить, после своего плагиатирования данного пособия, уже поленились, походу дела...
В подтверждение сказанного, смотрим «чёрное» методическое пособие на следующих скринах №10—12: надо понимать, даже при поверхностном взгляде, что в общем и целом он солидарен с автором «синего» пособия. Но зато вводит те самые уникальные по смыслу понятия малой и большой протрузии, до 3мм. и более 3мм, привязывая их к прежней схеме «A больше B». Равно как и грыжи диска на следующем скрине, навяливая сверху этому понятию ещё два синонима – выпадение и экструзия – что опять-таки вызывает законное недоумение. Не только в плане очередной привязки к конкретным размерам, но и в плане долгоиграющей дифф.диагностики подобных понятий, что мы уже разбирали в прошлых статьях.
Предварительный вывод, отнюдь не последний: учёные мужи «Эксперта» не просто тупо копируют эти однажды нарисованные кем-то картинки друг у друга. Но каждый ещё вкладывает в них абсолютно свой смысл, готовясь к очередной презентации или научной конференции где-то за пределами родной фирмы. Не зря же многие из упомянутых методических пособий предваряются (уже на первых страницах) цитатами с разных научных съездов и заседаний, где, возможно, побывали «экспертовские» учёные. А также цитатами из монографий и атласов настоящих учёных (как правило, это труды проф. Корниенко – Пронина – Трофимовой), так что можно подумать, будто эти учёные не только одобряют подобные изыскания, но и со всем в них согласны. То есть, цитируя подобных корифеев рентгенологии почти в каждом своём издании, мне кажется, «эксперты» попросту подставляют их по полной программе, по известному принципу: «Мы посовещались – и я решил!».
Вывод основной, касается в основном неврологов, которые воспринимают все эти заключения чаще всего всерьёз и на веру.
Внимательно просмотрев ещё раз эти картинки, несложно представить, что то количество заключений, которое можно интеллектуально высосать из них, возрастает, по крайней мере, в арифметической прогрессии. И они вовсе не обязаны совпадать друг с другом, по форме и содержанию! То есть: учитывая одинаковость картинок от протрузии диска – до трещины фиброзного кольца; плюс при этом, то ли с привязкой грыж/протрузий к определённым размерам – то ли без оных; плюс то ли с введением понятия малой/большой протрузии – то ли обходясь классикой жанра. И плюсом опять-таки, то ли ударяясь в этот запутанный синонимический ряд – типа, как правильно: протрузия диска (или подсвязочная экструзия диска?); грыжа диска (или выпадение/экструзия диска?) – то ли обходя эти подводные камни стороной. Как говорится, подальше от греха и лишних вопросов... Хотя тот факт, что подобными вопросами задаются очень немногие, прогностически ещё хуже для всей МРТ-диагностики. Ведь это значит, что большинство диагностов пишут просто откровенную отсебятину, даже не задумываясь детально над тем, чему их учили их же доценты с кандидатами – те самые, которые так любят предварять свои научные опусы чужими громкими именами.
Продолжение следует....
А. Копёнкин, врач-маммолог-рентгенолог, заведующий рентгенслужбой Окружного военно-клинического госпиталя (г. Кострома) – филиал №3 ФГКУ «422 ВГ» Минобороны России
Мои ссылки:
МРТ позвоночника: ДДЗП – как извечная тема диагностики
Вся информация на сайте имеет ознакомительный характер. Не используйте данную информацию для самолечения. Возможны противопоказания. Обязательно проконсультируйтесь с врачом.