(Литература: «МРТ в диагностике травматических переломов», «МРТ в диагностике травматических переломов у детей», «Переломы позвоночника у детей», «Лучевая и диффдиагностика остеопороза», Методичка по позвоночнику – норма, МРТ-Эксперт», г. Воронеж 2009—2013г)
Цитата: « Высокопольная МР-томография одновременно при одном исследовании без лучевой нагрузки на пациента позволяет не только точно определить тип и глубину деформации тел позвонков, но и уточнить стадию (острая, подострая, хроническая) при травматических повреждениях, но и оценить наличие и определить степень стеноза позвоночного канала; наличие травматических изменений спинного мозга; оценить состояние позвоночного канала (степень стеноза)»
И далее: «Оценка первого критерия «деформационные изменения тел позвонков их характер и распространенность» - производится качественно и количественно. Качественно оценивается тип деформации тел позвонков. Выделяют четыре основных типа деформации: передняя клиновидная, задняя клиновидная, двояковогнутая, компрессионная. Деформационные изменения при остеопорозе характеризируются определенными и закономерными изменениями индексов тел позвонков...»
Однако, обратите внимание на приведённую схему из основной методички – см. скрин №1 – там вроде бы всё просто и понятно, равно как и приведённые цифры с формулой вычисления степеней деформации позвонков по степеням. Однако слишком просто – это далеко не всегда хорошо для МРТ-диагностики, поскольку исчезает почва для той самой «допустимой доли фантазии» в заключении, о чём я писал ранее, а потому мы к этим цифрам ещё не раз вернёмся: 1 степень >15%; 2 степень>15—25%; 3 степень 25—50%; 4 степень>50%.
А теперь переходим к нашей излюбленной и неизбежной практике: понятно, что все данные изменения (включая вышеупомянутые индексы тел позвонков) прекрасно видно на самом обычном рентгене – не говоря уже про такое исследование, как МСКТ. Поэтому смысл использования МРТ для подобных исследований, а особенно без серьёзных клинических показаний, для меня до сих пор глубоко непонятен. Но если в одной методичке, к примеру, нам предлагают измерять степень кифоза позвоночника от края 2-го грудного позвонка, то в другой уже от 3-го – см. скрины №02 – 04 – и понятно, что при таком разнобое, результаты измерений даже в одной этой фирме могут весьма различаться. Причём где-то предлагается измерять дополнительно «угол между линиями, параллельными замыкательным пластинам тел Th3—Th11 тел позвонков – 25 градусов» (скрин № 2), а где-то этот момент просто выпускается из вида, как непринципиальный или ненужный. Соответственно вопрос о том, как же надо правильно измерять степень кифоза, начисто выпадает из вида – и похоже, что это обстоятельство до сих пор никого из диагностов МРТ всерьёз не смущает!
А теперь начинается самое интересно, а именно – те классификации повреждений, которые реально работают и применяются в нынешней диагностике, при этом как бы не мешая друг другу. Как видно – см. скрин №5 – вся МРТ-диагностика и здесь основана на единственном неспецифическом МР-симптоме: отёк трабекулярной костной ткани, как «наиболее ранний неспецифический (!!) симптом большого количества заболеваний костно-суставной системы (высокая чувствительность – низкая специфичность)». То есть даже не скрывается, что все чудеса МРТ-диагностики, расписанные в самой первой цитате данной статьи, основаны именно на нём. Потому что все остальные изменения можно увидеть и без участия МРТ, но над этим простым фактом уже мало кого заставишь задуматься... А вопрос «объективизации течения заболевания» исходя только из одного самого низкоспецифичного симптома – см. скрин №8 – у меня лично не вызывает ничего кроме сомнений.
Итак, первая реальная «качественная» классификация по Filsinberg – см. скрин №6 – где приведённые цифры степеней компрессии даже близко не стоят к тем, что приведены в первой основополагающей методичке, в начале статьи: 75—80—85%; краш-перелом.
Вторая аналогичная классификация по H. Vinz касается исключительно детей – см. скрин №7 – и, вместе с новой формулой индекса компрессии, на смену образным терминам «больше – меньше» там вводятся уже другие: «незначительная – отчётливая – тяжёлая степень компрессии». Разумеется, что сами предлагаемые цифры компрессии ещё больше отличаются от первоисточника (ведь дети всё-таки – у них всё не слава богу!): 70—80—90%. А причину появления этой классификации авторы формулируют так – цитата: «В течение последнего десятилетия статистический показатель повреждений позвоночника у детей возрос с 2,5 до 8,0%. Это объясняется значительно возросшей активностью детей, и, главным образом, совершенствованием методов рентгенологической диагностики... Другими словами, одной из причин развития юношеского кифоза могут служить многочисленные микротравмы и множественные не диагностированные компрессионные переломы тел грудных позвонков». То есть, надо понимать, дети стали почему-то более активны и прыгучи именно за эти годы, а методы Ro-диагностики (именно рентгеновские, а не МРТ, как там подчёркнуто!) за те же самые годы стали точнее и совершенней – потому-то и возникла эта очередная классификация. Очень убедительное обоснование, правда?-))
Забавно, но вместе с более-менее точными и математическими методами т.н. качественных классификаций (формулы, интервалы измерений «больше – меньше») в той же литературе присутствуют и так называемые количественные классификации, а потому, наверное, они до сих пор безымянные – см. скрины №9—10.
Как видно из картинок, терминология в них меняется не самым принципиальным образом: «незначительная – умеренная – выраженная степень компрессии», зато цифры, приведённые в них, даже близко не стоят к тем, с чего я начинал эту статью: сначала 1/4 – 1/3 – 1/2 высоты тела позвонка, а затем: 30—60%, и более 60%. Заметьте, на последней картинке-классификации с процентами отмечаются просто 3 степени компрессии позвонка, чисто «на глазок», уже безо всяких дополнительных определений. А потому можно сделать вывод из этих классификаций, что древнейший диалектический принцип единства и перехода количества в качество, здесь вряд ли может иметь хоть какое-то применение.
В пользу этого свидетельствует и совершенно недвусмысленная рекомендация из их основной методички – см. скрин №11 – «Обязательно писать: степень деформации с измерением индексов, с вычислением процента; или части (примерно 1/3, 1/4, 1/5) компрессии, что является обоснованием степени компрессии». То есть надо понимать: считайте сами, ребята, как бог на душу положит – хот в долях, хоть в дробях, хоть в процентах – лишь бы цифры в итоге были правдоподобные! И вписывались в итоге хоть в какую-нибудь классификацию, из всех доныне существующих или теоретически возможных-))
А вот реальное описание травмы грудного отдела позвоночника – единственное (!), которое не только чётко и коротко, русским языком, описывает картину повреждений (равно как и постоперационные изменения), но и понятно для специалистов любых направлений. Причём без особого упора на МР-сигналы и прочие «интенсивности», над чем вообще мало кто из клиницистов будет задумываться или разбираться всерьёз.
Цитата: «Артефакты от металлических конструкций в зоне интереса (Th10-Th12 позвонков). Определяется консолидированный компрессионно-оскольчатый перелом тела Th12 позвонка, с наличием передней клиновидной его деформации (максимальное снижение высоты тела позвонка в передних отделах на 30 %, до 1/3 его высоты). Передне-задний размер позвонка не увеличен. Структура костного мозга позвонка неоднородная за счет очагов и зон умеренного неравномерного снижения МР-сигнала на Т1 и повышения на Т2 - более вероятно дистрофического характера. Контуры кортикальных отделов краниальной замыкательной пластинки на большем протяжении четко визуализируются, неровные. Форма и размеры остальных позвонков на уровне исследования не изменены, визуализируется микроузуративный дефект (грыжа Шморля) в теле Th10 позвонка...»
Однако в массе других протоколов вы вряд ли увидите такую простоту изложения, а особенно учитывая те факты, что единого подхода к степеням определения травматических повреждений позвонков не было и нет доныне. Поэтому в других описаниях вы, скорее всего, увидите десяток других вариантов, часто гораздо менее вразумительных по форме и содержанию. А существующие ныне классификации, о которых я писал выше, только добавляют этой теме неопределённости и, соответственно, возможности для личной фантазии (или заинтересованности?) каждого отдельно взятого оператора. Что напрочь отвергает ценность и научность МРТ в этом направлении – не только ввиду отсутствия системного подхода, но и полного сюрреализма ситуации, когда в одной и той же литературе уживаются совершенно противоречащие друг другу классификации и подходы.
И ещё один момент из их экспертовского пособия, наиболее забавный для меня лично. Только речь там идёт о межпозвонковых дисках, но тенденция везде в данной литературе просматривается весьма однозначная. Поэтому приведу ещё раз цитату оттуда – см. скрин №12 – «Абсолютные размеры не имеют значения, их никто из клиницистов не знает, и они перегружают протокол исследования. Надо писать только ваши выводы». То есть врач лучевой диагностики должен решать ЗА клиницистов, навяливая своё личное мнение, что они знают, а чего они не знают – и что им, собственно, положено узнать из его протокола. Несложно представить, что если подобным подходам учат даже начинающих диагностов, не отягощённых опытом и глубокими знаниями, то чьё-то частное мнение вполне может стать основой для очередной заумной «классификации».
И далее уже как бы на полных правах войти в нашу самостийную науку! Или, чем чёрт не шутит, стать темой для очередной фейковой диссертации, что-нибудь вроде: «Влияние МРТ на развитие б-ни Альцгеймера и Паркинсона, ввиду избыточной и доказанной безвредности данного метода диагностики».
Продолжение следует....
А. Копёнкин, врач-маммолог-рентгенолог, заведующий рентгенслужбой Окружного военно-клинического госпиталя (г. Кострома) – филиал №3 ФГКУ «422 ВГ» Минобороны России
Вся информация на сайте имеет ознакомительный характер. Не используйте данную информацию для самолечения. Возможны противопоказания. Обязательно проконсультируйтесь с врачом.