Литература: «Лучевая диагностика заболеваний коленного сустава», МРТ-Эксперт 2013г; «МРТ-Эксперт: Проблемы и аспекты преемственности службы лучевой диагностики (МРТ) и травматологии-ортопедии Докладчик: к.м.н. Пасечная В.Г. г. Воронеж 2013г.
В продолжение темы коленных суставов – или зачем мы всё-таки снимаем на МРТ костно-суставную систему?
Тема эта почти бесконечная, судя по всему, поскольку даже на работе в госпитале, нет-нет, да и принесёт кто-нибудь МРТ своих коленных суставов с многоэтажным заключением и просьбой разобраться – ради чего же он/она всё это делали? И сколько ей/ему осталось ходить на своих ногах в этой жизни? Или уже пора «ложиться под нож», соглашаться на протезы и инвалидность, вместо своего нынешнего, более-менее самостоятельного и комфортного существования?
Попробуем разобрать основы этой диагностики подробнее, на примере вот этой таблицы «Элементы оценки структур опорно-двигательной системы» – см. скрин №01:
1. Наличие патологического выпота
2. Конгруэнтность суставных поверхностей
3. Изменения костного мозга
4. Состояние менисков (коленный, лучезапястный)
5. Состояние связок
6. Целостность суставного хряща
7. Состояние периартикулярных мышц, сухожилий, выявление околосуставных кистозных структур
Ну, с 1-ым пунктом вроде бы понятно: это все мыслимые синовиты – бурситы – тендовагиниты, соответственно нормальной анатомии человека и расположению синовиальных оболочек, суставных сумок и сухожилий, где имеется хоть какое-то количество синовиальной жидкости. Причём вопрос о том, что, вероятно, она там и должна быть, по всем канонам физиологии и в любом возрасте, для меня так и остался без ответа. А фраза типа «физиологическое количество синовиальной жидкости – соответствует возрастной норме», неоднократно приходившая мне на ум, звучит настолько фантастично для экспертовских заключений, что я ни разу даже не пытался изобразить её на бумаге. Однако теперь определение синовиту даётся весьма упрощённое: «Вторичная реакция сустава как органа, характеризующееся избыточным скоплением практически неизмененной синовиальной жидкости вследствие структурных внутрисуставных изменений (патология менисков, хряща, нестабильность)» – см. скрин №02. Естественно, что вопрос о какой-либо дифф.диагностике при такой расплывчатой постановке отпадает уже сам собой. И хотя в моей прошлой статье: «МРТ-диагностика: артрит, артроз или остеохондроз?» были попытки разобраться с синовитами на МРТ – острая или хроническая стадия; эксудативный или пролиферативный процесс; что даёт введение контраста? – но в данном издании, как видно, этот вопрос уже не рассматривается всерьёз. Структурные внутрисуставные изменения – и точка! Такое чувство, что на смену прежней заумности прозападных классификаций (со всей их дипломатичностью и обтекаемостью), приходит банальный примитивизм. Чтобы все спецы понимали сразу, а потому задавали поменьше вопросов вечно занятым МРТ-шникам.
Следующий 2-ой пункт особенно радует и доставляет: как хорошо известно, конгруэнтность суставных поверхностей хорошо видно на любом мыслимом методе лучевой диагностики – хоть на аппарате времён самого В-К. Рентгена! Причём в обычной тангенциальной проекции, когда рентгеновский луч идёт параллельно краям суставной щели. Поэтому для меня очень странно ставить это в заслугу исключительно МРТ и придумывать столько околонаучной зауми: «совпадение центров ротации выпуклого и вогнутого компонентов, с разницей их радиуса 0,34 – 0,6см.» – см. скрин №03. Наверное, если перевести это эсперанто на простой русский язык, то разница между последними цифрами это и есть собственно ширина видимой суставной щели. Но меня удивляет даже не столь точное её измерение – до сотых долей сантиметра,как и всё в МРТ – сколь заумное её обозначение в каких-то радиусах. Видимо, слово «щель» уже не принимается толерантной европейской медициной, потому и надо было придумать что-то совершенно безотносительное. (Помните, как у М.Задорнова: родитель №1 и родитель №2, чтобы не оскорблять чувства сексуальных меньшинств).
Но, разумеется, что цифры до второго знака после запятой всё-таки добавляют академической солидности для любых измерений! А потому традиция эта – несмотря на качество и количество бэушных сканеров, завезённых из матушки-Европы по цене металлолома,– остаётся неизменной уже многие годы.
Следующий 3-ий пункт – это изменения костного мозга: отёк, некроз, реконверсия, истощение, инфильтрация. Эту тему я подробно разбирал в своей статье: «МРТ суставов: диффдиагностика длиной в 30 лет» (на основе третьего пособия в заглавии данной статьи). Собственно говоря, положенная в основу фундаментальная работа J.B.Vogler и Murphy от 1988 года уже зацитирована до дыр, в том числе и нашими доморщеными «экспертами». Но тот факт, что даже фамилии авторов до сих пор пишут с ошибками, наталкивает меня на мысль, что оригинал её вряд ли кто-то читал – все только передирают друг у друга основные мысли (так что если увидите в литературе J.V.Volger и соавторы; или что-то вроде того, в различных извращениях, то учтите – это одни и те же люди. Однако я нашёл лишь 1—2 «экспертовских» пособия, где фамилии этих учёных называются правильно, дальше коса находит на камень уже окончательно, а потому начинается полный разнобой в их прочтении. В связи с этим специально для наших доморощенных «экспертов» даю англоязычную ссылку на правильные фамилии этих учёных - см.скрин №04.. Скажите, читали ли авторы этих учебных пособий эти монографии вообще? Или только слышали о них краешком уха, не запомнив правильно имя даже одного из двух авторов?
А если и читали в переводе, то вряд ли ухватили хотя бы основные их положения. А именно: что большинство изменений костного мозга на МРТ неспецифичны (!!) в отношении значительного количества заболеваний КСС, а потому вряд ли могут использоваться для дифф.диагностики между ними.
Цитата: «Отёк костного мозга является характерным проявлением травматических контузий, скрытых субкортикальных и стрессовых переломов, ранней (обратимой) стадией асептического некроза... Является единственным МР-томографическим проявлением таких процессов как идиопатический транзиторный остеопороз и синдром транзиторного отека костного мозга...» Или: «Изображение системной инфильтрации костного мозга на МР-томограммах, как правило, неспецифично, и может не отличаться от нормального распределения или реконверсии костного мозга» - см.скрины №05 – 06. Последняя фраза меня лично радует больше всего: «целью проведения МРТ является раннее выявление изменений костного мозга, либо оценка их распространённости при установленном заболевании»; а вот кто именно должен его устанавливать – как-то изначально выпускается из вида.
То есть не стоит повторять в десятый раз то, с чего я начинал эту статью: сами же МРТ-шники (включая своих доцентов с кандидатами) называют отёк костного мозга – вместе с прочими его изменениями! – самыми неспецифическими синдромами, характерным для проявления многих совершенно разных заболеваний. Соответственно, и все чудеса МРТ-диагностики, по сути, уже 30 лет основаны именно на них, что тоже как-то традиционно выпускается из вида. Уже впечатляет не по-детски, правда? Вы только не забывайте основной пункт, что «данное заключение не является диагнозом», а потому самое главное для клинициста – не начать, упаси Господи, воспринимать всё это всерьёз.
И далее – в продолжение темы: «Оценка состояния менисков после операции одна из наиболее сложных задач МРТ... Наиболее частые причины болевого синдрома после менискэктомии - сохраняющийся или повторный разрыв мениска, хондромаляция суставной поверхности, свободные внутрисуставные тела, спонтанный остеонекроз суставной поверхности».
То есть надо понимать, исходя из этих признаний, что операции на менисках как минимум неэффективны! А как максимум провоцируют новые разрывы, со всеми описанными выше побочными эффектами и разрывами уже 4-ой степени (по типу "ручки лейки") - см. скрин №07—08. Вот вам и те проценты с положительной прогностической ценностью теста; но почему-то вместо признания неэффективности подобных операций "Эксперты" пишут о каких-то зашкаливающих «положительных» процентах в итоге. Так что судите сами: то ли это всё банальная научная глупость авторов статей, на уровне доцентов с кандидатами; то ли - ничего личного, просто бизнес.
А вот как страшновато выглядят в реальности постоперационные МР-картинки пластики ПКС, с признаками несостоятельности импланта - см. скрин 09. Заметьте, что именно МРТ-исследования не только изобилуют сугубо виртуальными синдромами - например, синдром медиопателлярной складки, с каким-то её ущемлением (несмотря на то, что, как отмечено, подобная же картина выявляется в норме в 20—60% случаев). Но и служат 100%-провокацией для лечащих врачей, вынуждая их идти на подобные сложные и часто неоправданные операции, зачастую приводящие к инвалидизации пациента.
Вот мы и подошли к последнему пункту – состояние периартикулярных мышц, сухожилий, выявление околосуставных кистозных структур. Вот вам и вышеописанные кисты Бейкера, как «жидкостное овальное образование в области сумки двубрюшно-полуперепончатой мышцы», или «поплитеальный овоид», как красиво писал в своих заметках Соколов Д.Б. И периартикулярные ткани, сведённые в ту самую таблицу, которая также ходит по всем пособиям - см. скрин №10 - из которой совершенно понятно, что дифференцировать эти самые ткани мы не сможем никак. Ещё раз смотрим характеристику тканей опорно-двигательного аппарата: от кортикального слоя кости до суставной капсулы, фиброзного хряща и связочного аппарата, МРТ даёт абсолютно чёрный цвет (цифра "0" во всех строчках таблицы по Т1--Т2 ВИ и протонной плотности). Можно не сомневаться, что большинство подобных описаний просто активно дофантазируются в итоге (что конечно не афишируется официально). Но именно вследствие этого многие пациенты, как я убеждался неоднократно, ходят по кругу, из одного центра в другой, в поисках своей Истины в последней инстанции, то есть от одного в меру «отфантазированного» заключения до другого.
Основной вывод прежний, который я озвучивал в статье про импичмент-синдром: МРТ надо бы вообще запретить снимать костно-суставную патологию, а особенно без клиники или чисто ургентных состояний.
При этом надо понимать, что этот полный сюрр в диагностике КСС и описаниях патологии коленного сустава существует до сих пор лишь потому, что нет никаких единых стандартов. А потому активно поддерживается в России всеми сетевыми центрами - но при этом никого, кроме самих лечащих врачей, эта ситуация не смущает! И что классика жанра (из тех же работ J.B.Vogler и W.A.Murphy от 1988 года) много лет перевирается вместе с фамилиями авторов, даже без чтения самого оригинала. Поскольку единственный по сути момент, который взяли из этой работы - это трабекулярные отёки, которые и используют во всех описаниях, как говорится, в хвост и в гриву. И что в разных центрах МРТ нет даже единых протоколов описания: каждый врач пишет исходя из своего собственного опыта, который как известно, «сын ошибок трудных». А потому и ошибки здесь совершенно ненаказуемы, так как даже самый опытный специалист, приглашённый в качестве эксперта на суде, просто не будет уверен, какую сторону ему нужно поддерживать; всвязи с какими новыми веяниями в МРТ-диагностике и т.д.
Вывод №2, дополнительный: надо понимать, что все эти остеохондральные повреждения, кисты Бейкера, воспаления клетчатки, разволокнения связок, их фрагментации и тотально-дистрофические повреждения и истончения хрящей, с которыми благополучно живёт всё человечество, от мала до велика – это НЕ всемирный травматологический Апокалипсис, а всего лишь нормы и реалии нашей жизни. Пусть даже не стыкующиеся ни с какой клиникой, возрастом и анамнезом! Как-будто параллельный мир, или альтернативная реальность, как любят говорить писатели-фантасты.
Потому и термин «растяжение связки» в МРТ оперативно заменили более дипломатичным «интралигаментозное дистрофическое изменение/повреждение» и т.п. Ибо, как остроумно заметили те же спецы-травматологи, связки не резиновые и потому тянуться просто так не должны. То есть большинство МРТ, по уму, надо бы предварять словами: вопреки здравому смыслу, а также истории жизни и болезни данного пациента ... и далее по установленному свыше тексту шаблона.
Продолжение следует....
А. Копёнкин, врач-маммолог-рентгенолог, заведующий рентгенслужбой Окружного гарнизонного госпиталя (г. Кострома) – филиал №3 ФГКУ «422 ВГ» Минобороны России
Вся информация на сайте имеет ознакомительный характер. Не используйте данную информацию для самолечения. Возможны противопоказания. Обязательно проконсультируйтесь с врачом.