(Литература: «Лучевая диагностика заболеваний коленного сустава», МРТ-Эксперт 2013г; «МРТ-Эксперт: Проблемы и аспекты преемственности службы лучевой диагностики (МРТ) и травматологии-ортопедии Докладчик: к.м.н. Пасечная В.Г. г. Воронеж 2013г.)
Литература: «МРТ-диагностика в онкоостеологии – методическое пособие для врачей-онкологов, травматологов». Авторы: к.м.н. Пасечная В.Г., к.м.н. Коробов А.В., Караваев А.А. МРТ-Эксперт 2011г.
Вместо вступления: коллеги, согласен с вами насчёт того, что МРТ-заключение часто «дофантазируется», с подгонкой симптомов и прочих T1—T2-интенсивностей под диагноз, как «50 оттенков серого» в нашумевшем триллере. Проблема-то в том, что под действие пиара на эту тему часто попадают даже опытные клиницисты. Например, у себя на работе я НЕ смог сразу доказать лечащим врачам, что МРТ вообще (в принципе!) НЕ может видеть костную ткань, поскольку там слишком мало для неё свободного водорода. Риторический вопрос – зачем же мы её снимаем? Это такой коллективный самообман; или наоборот, самоуспокоение – исходя из того раскрученного рекламой принципа, что МРТ видит всё? Поэтому, как я теперь понимаю, тот тривиальный и многократно отмеченный пациентами факт, что МРТ-шники всегда требуют данные предыдущих исследований, имеет весьма глубокие корни: уж лучше ошибиться вместе с кем-то, чем единолично написать откровенную ахинею.
Как я уже писал в прошлых статьях, весь арсенал современного МРТ 21-го века (что касается костно-суставной системы), по сути, десятки лет базируется на единственном неспецифическом синдроме, свойственном множеству заболеваний – трабекулярный отёк костного мозга. На который можно списать что угодно, от перелома до опухоли; а в сомнительных случаях – написать глубокомысленную и столь же шаблонную фразу: «более вероятно, данные изменения представляют собой резидуальный красный мозг; для трабекулярного отёка данная картина неспецифична».
Во-вторых, разумеется, я не забыл про все разновидности синовитов (инфильтративный, продуктивный и т.п.), без которых также не обходится почти ни одно заключение, но это уже как бы на десерт и по принципу: будем лечить – или само заживёт?
Которые, по моему убеждению, в чистом виде присутствуют только на МРТ-картинке, а не в реальной клинике или жизни. В-третьих, это всевозможные повреждения крестообразных/коллатеральных связок и менисков, что всегда было излюбленной темой для МРТ! И как я уже писал ранее, более 2/3 этих «повреждений» менисков (вплоть до 3a—3b степени по Stoller) не подтверждаются даже на артроскопиях. Тем более, повторюсь: нет никакого секрета, что только III стадия по Stoller имеет клиническое значение и требует какого-либо вмешательства, – см. скрин №01 – что неоднократно отмечается во всех пособиях. Всё же остальное легко можно списать на интралигаментозные/перилигаментозные или дегенеративные/дистрофические и прочие изменения/повреждения. Естественно, благодаря богатству синонимического русского языка и современной медицинской лексики, отработанной за годы дипломатии и судебных разборок – к полному непониманию хирургов, что же с этим «богатством» делать дальше?
То есть в реальности множество ненужных операций на коленных суставах (например, моя статья «МРТ коленного сустава: медицина или юриспруденция?») не только отрывают время высококлассных хирургов, но и приводят к непониманию этой ситуации другими врачами и самими пациентами. Однако при всём этом разнообразии МРТ-шной картины некоторые учёные в открытую отмечают, что те самые дегенеративные изменения менисков, о которых так любят рассуждать во всех протоколах, далеко не всегда на МРТ чётко видны – см. скрин №02 («Сопоставление данных МРТ и артроскопии», Моторенко В.И., Лихачевская М.А., Здоровец Л.А.). Ну и кому здесь больше верить, МРТ-шникам с их доцентами/кандидатами? – или всё же хирургам?
В чём это выражается в нашей приземлённой реальности? Да всё очень просто – позволю себе ещё раз процитировать иронические заметки опытнейшего врача-травматолога Соколова Д.Б.(с сайта ДНР – «Доктор на работе). И на месте всех лечащих врачей, кто активно занимается коленными суставами, я бы просто взял и распечатал это себе на стену. Чтобы честно показывать пациентам и предупреждать, направляя на МРТ, что их скорее всего ожидает:
http://m.doktornarabote.ru/Publication/Single/155775
«Разве что случайно, по стечению обстоятельств, наш виртуозно-виртуальный диагноз мог совпасть с реально имеющейся клинической картиной – так же, как стрелки незаведённых часов два раза в сутки показывают абсолютно точное время. О, чудесный сон, волшебный абсанс, раппорт с иными мирами, с другими измерениями!
Больной же, получив, наконец, вожделённое заключение и пакет с пленками большого формата, разбитого на квадратики с 50 оттенками серого, образующих причудливые фигуры, напоминающие мартовские лужи, радостно шёл к лечащему врачу, т.е. ко мне. Шёл, приплясывая, как профессор Плейшнер на Цветочную улицу, тот самый злосчастный профессор Плейшнер в Берне, с которым свежий воздух свободы сыграл злую шутку. Разумеется, из всех искусств для нас важнейшим оставалось кино, и ортопед Областной больницы, не теряя времени ни на сбор жалоб, ни на осмотр больного, изучал только комбинации 50 оттенков серого, да читал протокол заключения. Приговор всегда бывал один – операция, безо всякого обжалования, или снисхождения. К этому больной, окончательно сломленный системой, был готов, поэтому ему назначался день операции, и шла обналичиваться квота...»
«Целью же подобных операций, как я понял, было провести общую анестезию (спинальную, самую примитивную), и либо засунуть в сустав артроскоп со всякими швеллерами и абляторами, либо разрезать кожу и «пустить кровь», если речь шла о подкожном флюктуирующем поплитеальном овоиде (киста Бейкера). Результаты операций (за 6 месяцев моей работы) обескураживали! Ни один из прооперированных не выздоровел, хотя после нескольких недель физиофункционального лечения я вынужден был закрывать больничный; как правило, оставались те же самые жалобы и симптомы, с которыми бедняга приходил просить направление на МРТ.
«Впрочем, по результатам травматология КОКБ не отличалась здесь в худшую сторону от травматологии МОНИК или иных крупных столичных лечебно-профилактических заведений. Как правило, недовольный больной предъявлял мне массу жалоб и претензий, но я отвечал, что «моя ничего не понимайт, моя твоя снова Калуга направляйт; шнеллер-шнеллер, айн-цвай-драй!» Большинство благоразумно отказывалось; но кое-кто соглашался. Им предстояло снова сдать все анализы и получить электронный талон. Калужский ортопед отделывался примерно теми же словами, что и я, и возвращал больного с рекомендацией «сделать МРТ в динамике». На «динамику» предстояло снова ждать 2-3 месяца, и заключение моего эпистолярного дружище Рунге получалось хоть и предельно корректное, но уже окончательно «динамящее». Я в таких случаях терпеливо ждал, когда же у больного включится, наконец, способность к мышлению, отличающая человека от животного, но этого не происходило. Но больной снова пёрся в Калугу, откуда его возвращали снова без диагноза, но с рекомендацией ввести в сустав Ферматрон, Дюралан или Дипроспан... Короче говоря, жизнь продолжалась!»
Основной вывод: как я уже отмечал, что касается коленных суставов, МРТ по-прежнему (после этих формальных «танцев с бубном») исполняет роль основного генератора той самой диагностической лажи, провоцируя хирургов на рискованные и часто необоснованные операции. Причём исключительно ради обналичивания квот и денег ФОМСа, с реальной выявляемостью патологии связок и менисков не более 60—65%, как я подсчитывал ранее, и высоким процентом ложноположительных результатов. И естественно, с такой же полупридуманной статистикой в виде «прогностически-положительных процентов», которая логично вытекает из этих результатов. Нетрудно посчитать: если ложно-положительная фракция для суставного хряща составляет 33%, а для повреждений ПКС 27% (а это почти каждый третий случай, даже по официальным данным, которые я приводил), то общая точность МРТ никак не может быть около 100%. Равно непонятно и то, почему «в радиологической практике отсутствует единая классификация повреждений менисков» - см. скрин №03 – но, после всего вышесказанного, меня это совершенно не удивляет. Всё-таки статистика – удивительная наука, как ни крути! Особенно для тех, кто хорошо умеет считать до ста-))
Возвращаясь к теме возможных постоперационных осложнений, с непредсказуемыми последствиями для больного – см. скрин №04 – 05 – «сохраняющийся или повторный разрыв мениска, хондромаляция суставной поверхности, вторичный остеоартроз, свободные внутрисуставные тела, спонтанный остеонекроз суставной поверхности». А кроме того, провокация новых разрывов, со всеми описанными выше побочными эффектами и разрывами уже 4-ой степени (по типу «ручки лейки»). Но понятно, что на фоне тех самых якобы положительных процентов, вам никто об этом говорить не будет, поэтому подобные данные остаются лишь в специализированной учебной литературе.
Продолжение следует....
А. Копёнкин, врач-маммолог-рентгенолог, заведующий рентгенслужбой Окружного гарнизонного госпиталя (г. Кострома) – филиал №3 ФГКУ «422 ВГ» Минобороны России
Вся информация на сайте имеет ознакомительный характер. Не используйте данную информацию для самолечения. Возможны противопоказания. Обязательно проконсультируйтесь с врачом.