Литература: «МРТ в диагностике травм и заболеваний плечевого сплетения»; «Лучевая диагностика заболеваний коленного сустава»; «Дифф.диагностика артроза и артрита»;
«Метод МРТ в визуализации воспалительных, инфекционных и дегенеративных заболеваний суставов», МРТ-Эксперт 2011 – 2013г.
В продолжение темы.
Дальше остановимся на коленном суставе, ибо там всё становится ещё интереснее: во второй упомянутой методичке разбираются те МР-симптомы артритов, которые видны на сканах в фазу острого или хронического воспаления (то есть соответственно активная или неактивная фаза) – см. скрины № 01—02. Но как там отмечено в первых же строках, единственным по сути признаком воспалительного процесса в суставе является гипертрофия синовиальной оболочки – то есть синовит (неважно, экссудативный он или пролиферативный).
Ну и конечно, здесь тоже никуда без внутривенного контрастирования, а потому далее: «Существенную помощь в оценке гипертрофии синовиальной оболочки может оказать в/венное усиление – участки накопления КВ гипертрофированной оболочкой, что позволит дифференцировать ее от выпота на Т1 ВИ». Какое это имеет значение в плане диффдиагностики, даже между острой и хронической стадией, сказать трудно, потому что – цитата: «острая фаза: утолщение и отёк синовиальной оболочки + выпот; повышение МРС от оболочки на Т2 и STIR; однако в фазу начальных проявлений – возможен только выпот».
То есть по принципу «или – или»: становится понятно, что выбор у врача-диагноста, что именно написать, есть всегда! Разумеется, исходя из своего опыта и личной фантазии, в стиле «50 оттенков серого». А с другой стороны ясно, что никаких специфических симптомов артритов в диагностике не существует, поскольку МРТ видит только признаки воспалительного процесса, да и то с вариациями: есть отёк и утолщение – или нет отёка, только выпот. Поэтому различить острое (активное) и хроническое воспаление, похоже, МРТ также не в состоянии, так как даже в/венное усиление здесь часто не даёт однозначного результата.
И в самом деле, а какой смысл лить КВ при банальном воспалении слизистой? Ведь никому же не приходит в голову делать контраст при гайморите, чтобы отдифференцировать его острую или хроническую стадию, правда? Или отдифференцировать собственно гайморит от банальных соплей, что я уже предлагал в прошлых статьях – чтобы доказать всем эффективность МРТ с контрастом (особенно, после принудительного отсмаркивания пациента). Как я понимаю, отёчная и утолщенная оболочка (при острой стадии) всё равно будет частично копить контраст, как и гипертрофированная синовия (при хронической стадии). При этом на общую картинку наложатся ещё «участки синовиальной пролиферации за счёт ярких включений по Т2» (при острой стадии), и участки «пролиферации средне-низкоинтенсивного сигнала по Т1—Т2» (при хронической стадии). Причём заметьте по тем же скринам №01—02: термин синовиальная пролиферация идёт как при хронической стадии (№01, внизу), так и при острой (№02, вверху). Поэтому меня терзают смутные сомнения, что автор пособия вряд ли сам отдаёт отчёт, какое значение он вкладывает в это слово. Уже впечатляет, правда?-))
Вот на этой оптимистической нотке можно переходить к вопросу диффдиагностики остеоартроза (ОА) и ревматоидного артрита (РА), которой посвящены сразу несколько методичек на данную тему.
Как легко можно увидеть из следующих скринов, дальше начинается сплошная игра слов, которая должна как бы заменить эту самую дифф.диагностику: например, «периартикулярные синовиальные кисты» фигурируют как в 1-ой, так и во 2-ой стадии РА; равно как «участки отёка и фиброза костного мозга», которые в равной мере появляются уже и в 1—2 стадиях ОА – см. скрины №03—05 . Или: «атрофические изменения параартикулярных мягких тканей», которые одинаково присутствуют как в 4-ой стадии РА (стадия исхода), так и в 4-ой стадии остеоартроза – см. скрины №06—07.
То есть единственным достоверным симптомом различия первых стадий этих заболеваний является либо истончение суставного хряща при ОА, либо признаки поражения синовиальной оболочки сустава при РА, верно? А теперь вернёмся чуть назад, смотрим их основную таблицу по диагностике артрозов и артритов и удивляемся – см. скрин № 08: все перечисленные там признаки перечислены как для одного, так и для другого заболевания, с тем же упором на дифф.диагностику между ними (как-то: есть гипертрофия синовии – нет гипертрофии; или периартикулярные кисты – субхондральный кисты; или есть костные разрастания – нет разрастаний). Но проблема как раз в том, что там идёт дифф.диагностика исключительно (!!) между артритом и артрозом, без малейшего упоминания специфичности процесса, вроде того же РА.
То есть несложно сделать вывод, что: сам ревматоидный артрит из этой основной схемы диагностики полностью выпадает, поскольку не имеет сугубо специфических критериев; что большинство из этих признаков (кроме изменений синовии и количества выпота), прекрасно видны на обычном рентгене или КТ. И что гипертрофия самой синовии, равно как и выпот в суставе, свидетельствуют лишь о наличии воспалительного процесса – т.е. синовита как такового – даже на в/венном усилении не давая уверенной возможности различить активный или хронический процесс воспаления.
Правда, остаётся ещё пара важных диагностических моментов: «наличие массивного фиброзного паннуса, заполняющего внутрисуставное пространство, замещение мягкотканых структур грубой фиброзной тканью»; а также – «отсутствие костного анкилоза», что в сравнительной таблице также идёт как признаки артрита вообще, опять-таки без упоминания его специфичности. Мне самому это крайне удивительно, так как я тоже считал, пройдя их МРТ-шную школу, что паннус однозначно свидетельствует о специфичности воспаления при РА. Но то ли эти диагностические критерии успели пересмотреть, то ли сами «эксперты» никогда не придавали им столь принципиального значения в дифф.диагностике артритов. То ли эти моменты отданы заранее на откуп личной фантазии и опыту врача-оператора – сказать трудно. Однако весь этот разнобой, похоже, до сих пор никого не смущает, если подобные классификации присутствуют в одних и тех же методических пособиях, на протяжении многих лет.
Тем более что в той же сравнительной таблице, в строчке напротив, уже касательно артрозов, идёт пункт «наличие в полости сустава нерезко выраженных фиброзных изменений» - см. ещё раз скрин №08. А поскольку, как известно, паннус тоже представляет собой фиброзную ткань с совершенно одинаковой МР-картинкой на сканах (разница с обычным фиброзом лишь чисто количественная), то действительно надо иметь весьма богатый опыт и приличную аппаратуру, чтобы дать однозначную дифф.диагностику между такими, столь разными состояниями. Добавьте к этому тот факт, что наши коллеги с Запада давно применяют термин «остеоартрит» вместо привычного и понятного для всех остеоартроза. И если это переймут и наши российские доморощенные «эксперты», чтобы угодить своим идейным наставникам и вдохновителям, то мешанина из этих терминов и понятий в диагностике начнется уже запредельная! Надеюсь, не надо повторяться, что крайними в этой путанице снова окажутся лечащие врачи, которые вместо привычных диагностических терминов будут получать некий дифф.ряд, навроде известной присказки: «Артриты – артрозы – остеохондрозы», как в давно надоевшей по радио рекламе очередного чудодейственного средства от всех болезней.
И последнее, на закуску: судя по классификации Н.С. Косинской от 1961 года, которая принимается всеми экспертизами нетрудоспособности (МСЭК), о чём я писал в статьях про сакроилеит, там нет понятия 4-ая стадия ДОА. Цитата: «При костном анкилозе сустава должен указываться диагноз не ДОА, а правильно: "анкилоз сустава". Иногда в случае анкилоза в суставе может выставляться диагноз ДОА IV ст. - но, строго говоря, это неправильно, если пользоваться классификацией экспертов МСЭ по Косинской (поскольку она 3-х-стадийная)». А теперь смотрите ещё раз скрины №09—10 с «экспертовской» самостийной классификацией, где 4-ая стадия присутствует и в ревматоидном артрите, и в деформирующем остеоартрозе. И попробуйте догадаться с трёх раз, что будут чувствовать те «экспертовские» пациенты, которым откажут в получении и листка нетрудоспособности, и группы инвалидности на этой почве? Причём по всем современным и законным критериям, давно известным и общепринятым в диагностике.
Основной вывод прежний, который я озвучивал в статье про импичмент-синдром: МРТ надо бы вообще запретить снимать костную патологию, а особенно без клиники или чисто ургентных состояний. Иначе всё сводится к самостийным классификациям, с винегретом из разных понятий, зачастую пришедших с Запада и противоречащих даже друг другу. И главное – противоречащих даже тем общепринятым классификациям (например, по проф. Н.С. Косинской), которые существуют уже более полувека. То есть такое чувство, что вся МРТ-диагностика находится в том детском возрасте, когда можно (по выражению нашего профессора с кафедры ЯГМУ) взять микроскоп у папы-учёного, чтобы весело и задорно заколачивать им гвозди в стенку. Причем, не неся за это ни малейшей ответственности – именно в силу своего субтильного возраста, – и с удовольствием списывая на этот возраст всё остальное: «Данное заключение не является диагнозом...» и т.д.
И самое главное, потом приходится ломать голову, как всё это сопоставить друг с другом, впихнуть невпихуемое; и главное – как всё-таки правильно это заключение называть потом? Разумеется, исходя исключительно из аспектов преемственности службы лучевой диагностики вообще, и МРТ – в частности-))
Продолжение следует....
А. Копёнкин, врач-маммолог-рентгенолог, заведующий рентгенслужбой Окружного военно-клинического госпиталя (г. Кострома) – филиал №3 ФГКУ «422 ВГ» Минобороны России
Вся информация на сайте имеет ознакомительный характер. Не используйте данную информацию для самолечения. Возможны противопоказания. Обязательно проконсультируйтесь с врачом.