Литература: «МРТ в диагностике травм и заболеваний плечевого сплетения»; «Лучевая диагностика заболеваний коленного сустава»; «Дифф.диагностика артроза и артрита»;
«Метод МРТ в визуализации воспалительных, инфекционных и дегенеративных заболеваний суставов», МРТ-Эксперт 2011 – 2013г.
Вместо вступления: коллеги, согласен с вами, особенно насчёт того, что МРТ-заключение часто «дофантазируется», с подгонкой симптомов и прочих T1—T2-интенсивностей под диагноз, как «50 оттенков серого» в нашумевшем триллере. Проблема-то в том, что под действие пиара на эту тему часто попадают даже опытные клиницисты. Например, у себя на работе я НЕ смог сразу доказать лечащим врачам, что МРТ вообще (в принципе!) не может видеть костную ткань, поскольку там слишком мало для неё свободного водорода. Риторический вопрос – зачем же мы её снимаем? Это такой коллективный самообман; или наоборот, самоуспокоение – исходя из того раскрученного рекламой принципа, что МРТ видит всё? Поэтому, как я теперь понимаю, тот тривиальный и многократно отмеченный пациентами факт, что МРТ-шники всегда требуют данные предыдущих исследований, имеет весьма глубокие корни: уж лучше ошибиться вместе с кем-то, чем единолично написать откровенную ахинею-))
Пишу (точнее – повторяю) это специально для лечащих врачей, направляющих пациентов на МРТ при любом подозрении на костную патологию, ибо они, как правило, недостаточно хорошо представляют себе не только весь процесс МРТ с её физическими основами, но и тот продукт – то есть заключение, – которое они в итоге получат на выходе. Методические пособия и руководства беру «экспертовские», по которым учился сам, но суть в том, что МРТ – оно и в Африке МРТ, поэтому поверьте на слово: теория и физика этих процессов ни капли не изменятся в зависимости от того, чьи труды, монографии или учебные руководства вы будете читать.
Как хорошо известно тем же спецам, любая кость светится на МРТ изнутри, подобно ночнику, исключительно за счёт жирового (отчасти – резидуального) костного мозга. Именно поэтому на любой программе с жироподавлением кость абсолютно чёрная, и полезны такие снимки, чаще всего, только для выявления скрытых переломов. То есть в теории это классический пример исследования, когда всё дважды делается через анус: начала мы подавляем всё что можно, в зоне интереса – в том числе сигнал от исследуемой ткани. И только затем на угольно-чёрном фоне в проекции кости видим (если вообще что-то видим, конечно) светлую линию перелома, которая сама по себе подавиться не может. То есть в итоге минус на минус даёт плюс, и все довольны! Я-то лично до сих пор сомневаюсь, что есть такие скрытые переломы, которые может не увидеть рентген. Есть либо перелом по типу «зелёной веточки» у детей; ибо аналогичная картина у взрослых – неполный перелом (трещина, не доходящая до кортикального слоя). Но случай, по-моему, весьма – если не сказать казуистически! – редкий сам по себе, и при этом вполне чётко видимый на рентгене или МСКТ.
Поэтому, в подобных случаях, предлагаю для сетевых центров другой лозунг: «Данное заключение не является диагнозом, ибо дважды выполнено через анус. Рекомендовано: стандартная Ro-графия». По крайней мере, это будет хотя бы честно.
А теперь уже на полном серьёзе – цитата: «Внедрение в клиническую практику МРТ, обладающей высокой контрастностью изображения мягкотканных, хрящевых, фиброзных и костных структур, позволило получить более полную информацию о патологических изменениях как рентгенпозитивных, так и ретгеннегативных структур костно-суставного аппарата на различных стадиях денегеративно-дистрофических процессов» - см. скрин №01.
Честно говоря, я до сих пор не могу понять, как это стыкуется с таблицей сигналов из первой упомянутой в заглавии методички (статья про импичмент-синдром) – см. скрин №02: где здесь уникальные возможности МРТ в визуализации костных и мягко-тканных структур, как написано выше? Посмотрите ещё раз таблицу МР-сигналов тканей опорно-двигательного аппарата: характеристика кортикального слоя кости – сухожилия – связки – суставной капсулы – фиброзного хряща практически совпадают, т.е. чёрный цвет, или полное отсутствие сигнала по Т1-ВИ, Т2-ВИ и протонной плотности (цифра «0» во всех строчках таблицы). Надеюсь, специалистам не нужно объяснять, что любая ткань, не дающая сигнала на МРТ, на сканах будет выглядеть совершенно чёрной. Мне непонятно после этого, как их можно не только дифференцировать, но и описывать – даже с тем традиционно широким для МРТ диапазоном вариаций, как для нормы, так и для патологических состояний. А тем более, со столь непоколебимой уверенностью, как это обычно и делается.
И перечитывают ли вообще авторы данных методических пособий творения друг друга перед тем, как написать что-то своё? Или просто желают таким образом очередной раз отметиться в вечности, дофантазируя что-то чужое? Ведь самое забавное, что все эти откровенные неувязки не скрываются даже в «экспертовской» классике жанра, в виде упомянутых методичек, – надо всего лишь уметь читать. А как можно дифференцировать на сканах две-три и более тканей, дающих радикально-чёрный цвет – об этом не написано пока ни в одной монографии! Ибо в результате вы получите на сканах нечто вроде «Квадрата Малевича», и что хотел сказать этим автор произведения – для нас, скорее всего, останется тайной за 7-ю печатями-))
После этого несложно представить, почему в методической литературе по воспалительным и дегенеративным заболеваниям суставов (полиартропатиям), как и с ранее упомянутой деменцией, десяток-другой страниц посвящены исключительно клинико-лабораторной диагностике (например, 4-ое пособие в заголовке).
Конечно же, сами авторы, как видно, с этим традиционно не согласны – цитата: «МРТ существенно расширяет возможности лучевой диагностики воспалительных заболеваний костно-суставного аппарата. Метод позволяет наиболее полно оценить распространенность и локализацию поражения синовиальных, хрящевых, фиброзных и костных суставных структур на различных стадиях патологического процесса...»
Однако читаем далее все разделы: «Воспалительные артропатии – Ревматоидный артрит – Варианты начала – Варианты течения – Клиническая картина – Внесуставные проявления – Критерии Американской коллегии ревматологов 1987 г.» и так далее – см. скрины №03—05; и только к середине методички добираемся до упоминания собственно МРТ в диагностике. То есть уже заранее понятно, что без клиники и клиницистов с их точными лабораторными данными здесь просто никуда! И никакого диагноза ревматоидного артрита не было бы в помине, потому что все эти расхожие фразы из МРТ-описаний разных стадий процесса (подобно так называемым мемам, из интернетовского сленга), субъективно мало чем отличаются друг от друга - цитаты:
При 1-ой стадии: "Может определяться отек костного мозга (остеит) в субхондральных отделах, отек периартикулярных мягких тканей и периартикулярные синовиальные кисты..."
При 2-ой стадии: "Краевые узуры, субхондральные эрозии, участки отека и фиброза костного мозга, периартикулярные синовиальные кисты..."
При 3-ой стадии: "Определяется комплекс выраженных пролиферативных изменений в полости сустава с формированием массивного фиброзного паннуса, заполняющего внутрисуставное пространство. Определяется выраженная гипертрофия и фиброз синовиальной оболочки, на фоне которых могут быть выявлены скопление жидкости и периартикулярные синовиальный кисты..."
А пока, на закуску, для сравнения и примера: МРТ-описания второй (умеренной) стадии остеоартроза (ОА) и второй стадии ревматоидного артрита (РА) – см. скрины №06—07. Положа руку на сердце, вы сможете их различить по сканам? И тут и там присутствуют: атрофия/дегенерация периартикулярных тканей; периартикулярные/субхондральные кисты; экссудативный/пролиферативный синовит, и давно надоевшие трабекулярные отёки, которые во всех описаниях прикладывают к различным анатомическим местам в организме. Пожалуй, если убрать из описания РА чистую клинику – ограничение движений, болезненность и тугоподвижность суставов и т.д. – то по иронии судьбы получим в итоге то, что прекрасно будет видно без МРТ. А именно: субхондральные эрозии, краевые узуры, те же костные кисты, а также костная деструкция, сужение суставной щели и краевые остеофиты. То есть в сухом остатке остается именно то, что никак не является специфическими МРТ-признаками любого заболевания, поскольку прекрасно видно на рентгене или МСКТ! И это, как говорится, только начало.
Пожалуй, самое интересное здесь, что отличает МРТ от других методов лучевой диагностики, это отнюдь не синовиальные кисты, и не давно набившие оскомину трабекулярные отёки. А как раз рассуждения о гипертрофии синовии и фиброзном паннусе; но вопрос состоит в том, насколько принципиальны эти моменты для диагностики – на нём и остановимся прицельно во второй статье.
Продолжение следует....
А. Копёнкин, врач-маммолог-рентгенолог, заведующий рентгенслужбой Окружного военно-клинического госпиталя (г. Кострома) – филиал №3 ФГКУ «422 ВГ» Минобороны России
Вся информация на сайте имеет ознакомительный характер. Не используйте данную информацию для самолечения. Возможны противопоказания. Обязательно проконсультируйтесь с врачом.