Но видимо, пути господни неисповедимы, равно как и мысли отцов МРТ-шников по этому поводу, поэтому вдобавок ко всем классификациям с 1988 – 2010 годов, отражённым в таблице ниже, появляются ещё два дополнительных синдрома – КИС и РИС (то есть соответственно клинически и радиологически изолированные синдромы). Как шутят клиницисты, «хорошее дело синдромом не назовут», поэтому вполне понятно, что появляются они весьма искусственно, и только для того, чтобы сгладить эти упомянутые ранее диагностические неувязки.
Однако из них именно РИС заслуживает наибольшего внимания, и вот почему – см. скрин №01: практически в первом же пункте описывают, по сути, классификацию РС по Barkhof и соавторов от 1997 года: « T2-гиперинтенсивные очаги более 3мм. соответствующие критериям Barkhof (не менее 3 из 4 пунктов), не связанные с сосудистыми изменениями». По сути, именно эти критерии, принятые на международном совещании в начале 2000-х годов, вошли во все более поздние классификации, включая и McDonald W.I.от 2005 года. Но обратите внимание, что здесь эти критерии стали не основой диагностики РС, а всего лишь синдромом, а потому при любых сомнениях или спорных моментах всегда можно сказать: так мы же вам не РС описываем, а только его изолированный синдром! По-моему, всё очень продуманно и дипломатично, и пусть лечащий врач радуется, что этих синдромом только два, а затем интерпретирует их, сколько хочет – это уже его проблема-))
А если прибавить к этому дальнейшее описание РИС – см. скрин №02--03: «нет указаний на признаки неврологической дисфункции; изменения в социальной и общественной деятельности, не связанные с очагами на МРТ (а кто сказал, что они не связаны?); не связанные с прямыми физиологическими воздействиями (наркомания, отравления и др.), или медицинскими причинами (а кто решил, что они не связаны?); или не могут быть объяснены другими известными заболеваниями». То есть не надо объяснять лишний раз, даже при всей дипломатии, что этот РИС становится очередной чёрной дырой в МРТ-диагностике, куда можно свалить практически всё, не связанное с известными анамнестическими причинами. Даже если врач-диагност ничего не знает про них, либо не может объяснить «другими известными заболеваниями», исходя из своего опыта и квалификации. Проще решить, что они не связаны – и поставить на этом точку.
Интересно решается вопрос и с КИС – клинически-изолированным синдромом – см. скрины №04—05: «Острый или подострый период неврологической дисфункции, являющийся объективным признаком очагового поражения ЦНС». Далее во второй статье я остановлюсь на этом моменте в плане дифф.диагностики, сколько демиелинизирующих заболеваний могут давать подобную симптоматику и картину на МРТ, а потому смысл вычленения подобного синдрома мне тем более непонятен.
Выводы из этих КИС и РИС сделать несложно: первый – если есть какие-то непонятные очаги, но нет клиники, все классификации очередной раз устарели (или активно модифицируются в данный момент), а потому навялить клиницисту диагноз РС затруднительно – ввиду того, что он будет сомневаться и задавать вопросы – то надо ставить именно РИС, радиологически-изолированный синдром. А тем более, если пациент темнит и уходит перед врачом МРТ в глубокую «несознанку», не желая признаваться в своей наркомании/токсикомании, или других изменениях в своей личной и социальной/профессиональной/общественной деятельности; либо сам врач-диагност решает, что хватит с него уже этой дифф.диагностики – то постановка синдрома РИС здесь самое то, что нужно. И потому более всего меня умиляет последний, 6-ой пункт в описании РИС: «МРТ изменения ЦНС не могут быть объяснены другими известными заболеваниями». Не могут – и точка, врачу же на МРТ виднее!
Второй вывод: если есть некие эпизоды неврологической дисфункции пациента, но нет типичной картинки на МРТ, подходящей под существующие классификации (либо они очередной раз устарели и активно модифицируются в данный момент); но очень хочется поставить РС и поскорее сплавить пациента неврологу, то диагноз КИС здесь просто незаменим. И кстати заметьте по картинкам: те симптомы КИС, которые до 85% (то есть с очень высокой степенью вероятности) якобы являются дебютом РС, всё равно остаются этим изолированным синдромом, а не предполагаемым диагнозом. То есть дипломатия снова превыше всего, а лечащий врач пусть снова интерпретирует, сколько захочет – это же его проблема! Возвращаясь немного назад, можно заметить, что только у 33% пациентов с РИС отмечается появление неврологической симптоматики, с переходом в КИС или КДРС (то есть клинический дебют рассеянного склероза) – см. снова скрин №03 – но, как видно, этого вполне хватает для теоретического оправдания существования обоих этих синдромов.
То есть в теории отцов-основателей МРТ есть стройная картина изменений, как говорится, на все случаи жизни: РИС переходит в КИС, КИС переходит в КДРС, КДРС в сам рассеянный склероз (подобно библейским сказаниям, Авраам родил Каина, Каин родил Исаака – как-то так, вроде бы? – то есть кто из ветхозаветных героев-мужчин кого родил, и в какое время). Поэтому, будучи атеистом, мне всегда очень сложно воспринимать подобную мифологию, даже с той излюбленной мантрой в конце, что «Данное заключение не является диагнозом...», и далее по тексту их стандартного шаблона.
А что же на практике, в нашей реальной жизни? Вот несколько цитат из научных работ и диссертаций 2014-2017годов, скачанных из Сети, наиболее показательные по своей сути – см. ссылки к посту:
«Также пока остаются дискуссионными предикторы конверсии клинически и радиологически изолированного синдрома в КДРС и течения хронического демиелинизирующего процесса. Требуют уточнения механизмы иммунного ответа и его особенности при воспалении и дегенерации ЦНС, что в дальнейшем поможет в усовершенствовании подходов к патогенетическому лечению, как на этапе дебюта, так и клинически развернутого заболевания...»
«С другой стороны, постановка диагноза КДРС достаточно сложна, особенно на ранних стадиях заболевания, что подтверждается данными разных исследований, свидетельствующих о том, что до 10% больных с диагнозом достоверный РС при аутопсии не имеют морфологических признаков РС…»
«Опыт применения диагностических критериев Мак-Дональда в редакции 2001 года показал, что существующие критерии не всегда правильно интерпретируются, недооценивая клиническую картину заболевания и переоценивая возможности МРТ... В новом пересмотре критериев Мак-Дональда 2010 года по-прежнему подчеркивается, что на сегодняшний день не существует какого-либо единственного теста или лабораторного исследования, который мог бы подтвердить или опровергнуть диагноз достоверного РС, в связи с чем необходима комплексная оценка клинической картины заболевания и результатов параклинических обследований, в том числе анализе характерных изменений МРТ, лабораторном исследовании спинномозговой жидкости, а иногда и вызванных потенциалов…»
«При этом остается проблемой предсказание дальнейшей диссеминации в случае клинически изолированного синдрома (КИС) или радиологически-изолированного синдрома (РИС). В связи с этим разрабатываются клинические, лабораторные и МРТ- критерии, позволяющие достоверно прогнозировать трансформацию КИС в клинически достоверный РС (КДРС)».
«Клинические проявления в рамках КИС тем более важны, что в ряде стран, в том числе и в России, асимптомные находки типичных очагов демиелинизации на МРТ, рассматриваемые как РИС, не подлежат лечению ПИТРС. Кроме того, терапия ПИТРС требует длительного, часто пожизненного, использования, в большинстве случаев – это инъекционные препараты с рядом побочных действий (липодистрофии, некрозы в местах инъекций, гриппоподобный синдром, депрессия, вегетативные пароксизмы и др.), все ПИТРС дорогостоящи и лечение ими требует больших финансовых вложений со стороны государства. Кроме того, до 10% больных с диагнозом достоверный РС при аутопсии не имеют морфологических признаков РС, по данным разных авторов 9-20% пациентов с диагнозом достоверный РС имеют другие заболевания...»
Основной практический вывод неутешителен: все вопросы перехода упомянутых форм друг в друга до сих пор неясны; часть больных (до 25%, по разным данным) с якобы установленным диагнозом РС вообще не имеют его морфологических признаков, или имеют другие заболевания. При этом: прогностические лабораторные и МРТ-критерии ещё только разрабатываются (!), данные МРТ явно переоцениваются, а лечение разных форм РС, зачастую назначаемое по одной только МРТ, имеет крайне много побочных эффектов. И это в лучшем случае, если допустить, что лечат именно РС, а не любую из похожих упомянутых ранее нозологий, с очаговой патологией головного мозга (или те самые «НЯО – неопознанные яркие объекты», выражаясь языком классиков жанра). То есть, переоценивать роль МРТ при таком раскладе я бы явно не стал, а основой диагностики всех форм РС нужно безусловно признать клинико-лабораторную.
Продолжение следует....
А. Копёнкин, врач-маммолог-рентгенолог, заведующий рентгенслужбой Окружного гарнизонного госпиталя (г. Кострома) – филиал №3 ФГКУ «422 ВГ» Минобороны России
Вся информация на сайте имеет ознакомительный характер. Не используйте данную информацию для самолечения. Возможны противопоказания. Обязательно проконсультируйтесь с врачом.