Следующие частные вопросы, относящийся к МРТ-мифологии, встречаются достаточно часто в протоколах. Самое интересное, что поставить под сомнение подобные изыскания всегда очень сложно, поскольку МРТ, как система, зацикленная на себя саму, любую критику признаёт очень редко и неохотно. Естественно, по принципу: «Пункт первый – командир всегда прав! Пункт второй: если он не прав, то смотри выше». Вопрос-то в том, что это касается не только их псевдодиагностической философии (на основе глиоза и пресловутых трабекулярных отёков, видимых исключительно на МРТ), но и гораздо более важных для здоровья вопросов, где нужна оперативная активность, а также экспертиза вопросов трудоспособности. Прочитайте ниже и решите сами, может ли оказать здесь МРТ реальную помощь в диагностике – или наоборот, будет запутывать саму картину болезни и лечащих врачей заодно?
Вопрос №1, о чём я уже писал, касается т.н. скрытых переломов, которые якобы не видны на обычных рентгеновских исследованиях, но зато прекрасно видно на МРТ. Поэтому по всем «экспертовским» методичкам до сих пор ходят вот эти сканы – см. скрины №01 – 03 – которые показывают этакий махровый перелом пяточной кости, идущий в обе стороны к суставным поверхностям и с широкой зоной трабекулярного отёка по обоим краям (а куда же от него денешься!). Но на обычном рентгеновском снимке, как нетрудно заметить, все костные балки прекрасно видны, и ни одна не нарушена, что, мягко говоря, заставляет усомниться в таком диагнозе. Причём главные вопросы вызывает опять-таки рентгеновский снимок: если это один и тот же пациент, то почему на МРТ не видны начальные признаки пяточной шпоры, и тем более - огромный костный экзостоз по задне-латеральному краю таранной кости? Да ещё и с явными признаками его перелома у основания? Меня лично терзают смутные сомнения, что речь здесь идёт о разных пациентах, поскольку невозможно себе представить, чтобы обычный рентген увидел перелом экзостоза таранной кости, но в то же самое время не увидел двойной «скрытый» перелом через всю пяточную кость. То есть такие нюансы остаются априори на совести самих авторов методичек, которые (изобретая очередной раз велосипед), и занимаются подобным мифотворчеством, не стыкующимся с элементарной логикой и здравым смыслом.
Вопрос №2, в продолжение темы мифологии: «Тоннельные синдромы: синдром передней лестничной мышцы (скаленус-синдром); разновидность синдрома грудной апертуры... Компрессионный синдром верхней апертуры грудной клетки (Синдром выхода грудной клетки), Thoracic Outlet Syndrome, ТОS» - см. скрин №04.
Названия весьма специфические, если не сказать – абстрактные, особенно в вольном гугловском переводе с «американского» английского, и особенно для лечащих врачей, с их нормальным логическим мышлением. Поэтому им находятся весьма прозаические разъяснения – цитата: «Поскольку сосудисто-нервный пучок проходит в тесном пространстве между ключицей и первым ребром, а также лестничными мышцами на шее, то при всяком патологическом отклонении в них может происходить сдавление сосудов или нервов... Этот синдром не имеет ни этиологического, ни функционального единства и поэтому представляет большую лечебную проблему. Некоторые клиницисты сомневаются вообще в его существовании (!!) Те же, которые признают его, не уверены в хирургическом лечении, так как результаты такого лечения очень вариабельны…» - см. скрин №05.
Восхитительно, правда? Однако, несмотря на то, что клиницисты сомневаются в существовании этих синдромов вообще (а особенно – в результатах их лечения), тут же на следующей странице разбираются виды и классификация этих синдромов – см. скрин №06. Вопрос о том, как можно всерьёз классифицировать то, «чего на свете нет», и чего не признают даже лечащие врачи, плавно повисает в воздухе; как видно, ещё раз свидетельствуя о полной независимости МРТ-диагностики! В том числе и от тех, на кого она собственно и работает, то есть от самих клиницистов. Правда, далее пишется, что накоплены многочисленные клинические и диагностические данные, подтверждающие существование синдрома грудного выхода, но что-то ссылок на первоисточники я не увидел. То есть складывается ощущение, что этот очередной виртуальный синдром просто навялили клиницистам и сказали что-нибудь вроде: разбирайтесь как хотите, ребята - теперь это ваша проблема! Хотите вы этого или нет-))
Поэтому самое забавное отмечается на следующей картинке, где как бы разъясняются те причины компрессии сосудисто-нервных структур, которые и вызывают эти синдромы – см. скрин №07—08. Ведь исходя из этого пояснения, МР-заключения должны звучать примерно так: «Аномальные размеры лестничного треугольника, с гипертрофией мышц»; или «Аномальное расположение плечевого пояса и ключицы; или «Ненормальное положение лопатки, с увеличением малой грудной мышцы». То есть несложно представить, с точки зрения чистого допущения (методом от противного): если мы всё-таки допускаем существование этих тоннельных синдромов, то далее всё сводится исключительно к аномалиям и прочим ненормальностям конкретного пациента. Либо он какой-то Квазимодо с детства; либо качок-экспериментатор, неправильно взявшийся за спортивные снаряды и заработавший себе несимметричную гипертрофию мышц, включая малую грудную – даже с одной, отдельно взятой стороны. То есть в реальности, аномалии эти нам никто уже разъяснять не будет, ибо они сами по себе становятся очередным отстойником в МРТ-диагностике, куда можно с чистой совестью свалить любое состояние, или проблему. Или – к обычной физиологии, как примеры исследований на здоровых добровольцах, что дальше разбирается в данном пособии: межлестничный треугольник, косто-клавикулярное пространство, ретропекторальное пространство, которые могут сужаться и просто сами по себе, при движении, безо всяких патологических процессов. Что, согласитесь, предельно запутывает в итоге вопрос диагностики этих, так называемых, «тоннельных синдромов» – см. скрин №09—11.
Вопрос №3, в продолжение темы: как я неоднократно отмечал ранее, сплошной мифологией, с точки зрения настоящей науки, является и МРТ-маммография – цитата: «Анализ максимальных интенсивностей (MIP) основан на следующих данных:
1.Определение контрастного усиления является наиболее важным признаком злокачественности процесса. Однако примерно 10% карцином имеют умеренное усиление. Некоторые доброкачественные опухоли тоже могут усиливаться.
2.Очаговое усиление с нечеткими или неровными контурами и усиление протоковых структур характерно для злокачественного процесса. Однако также картина может наблюдаться при некоторых очаговых пролиферативных изменениях, аденозе или при очаговом воспалении, жировом некрозе.
3.Хорошо определяемое отсроченное очаговое усиление является признаком фиброаденомы.
4.Диффузное млечное или дольковое усиление наиболее часто связаны с пролиферативными доброкачественными процессами в молочной железе. Однако не исключена возможность диффузно растущих злокачественных образований, скрытых доброкачественными процессами со схожим усилением.
5.Быстрое усиление является признаком злокачественности, большинство доброкачественных заболеваний усиливаются гораздо медленнее, чем карциномы. Однако медленная скорость накопления КВ не исключает злокачественность...
6.Отсутствие усиления: в этом случае инвазия может быть исключена с высокой вероятностью. Исключения составляют 2%: скиррозный или диффузно растущий типы дольковой карциномы, атипичный слизистый рак, атипичный протоковый рак...»
Однако подчеркну и повторюсь лишний раз, чтобы это хорошо поняли все клиницисты! Во-первых: «однако, медленная скорость накопления КВ не исключает злокачественность»; во-вторых: «однако примерно 10% карцином имеют умеренное усиление... Некоторые доброкачественные опухоли тоже могут усиливаться», и т.д. То есть прочитайте все остальные «однако» в каждом пункте – и вы поймёте, что они напрочь опровергают сам смысл и содержание этого метода, ибо в итоге здесь уже невозможно исключить ничего. А увидеть можно всё, что душе угодно, как и бывает во многих МРТ-методиках. То есть ту фразу-эпиграф из моих прошлых статей: «На МРТ молочных желёз видно всё! Мы только сами пока не знаем, что именно», можно бы использовать и как эпитафию данному методу диагностики. Ибо понятно, что если МРТ, скажем, коленных суставов – это не более чем отмывание денег ФОМСа на рискованных операциях, с реальной эффективностью выявления патологии не более 60—65% (и явно мошеннической накруткой т.н. «прогностически-положительных» процентов в статистике); то МРТ молочных желёз – это уже настоящий диагностический фейк.
Причём фейк, крайне чреватый для здоровья женщин своими нюансами, и самым главным «однако» в итоге - цитата: «Отсроченное усиление – наличие пика спустя 3 минуты и более после в/в инъекции... Однако 5-10% инвазивных ЗНО и до 50% протоковых карцином in situ могут давать такой тип контрастирования, НЕ характерный для ЗНО (злокачественных новообразований); а также скрывать диффузно-растущее ЗНО». Как несложно подсчитать при этом, эффективность МРТ в выявлении начальных опухолей не превышает 40—50% , что для такого ультрасовременного метода катастрофически мало. Не зря, как я узнавал от своих коллег, МИБС в нашем городе оказались умнее всех остальных, и сразу же отказались от МРТ молочных желёз. Хотя деньги они наверняка любят не меньше других, только не любят потом ходить по судам и платить адвокатам-))
Основной вывод сделать несложно: МРТ, с контрастом или без контраста, во многих жизненно-важных исследованиях – это лишь гипотетические возможности выявления патологии, часто дающие весьма неоднозначный результат. То есть: или фикция, с далеко идущими последствиями в виде пропуска патологии; или банальная гипердиагностика со многими suspicio, которые вам неминуемо дадут в заключении. А значит, любая мифология – равно как и ваша вера в неё! – хороша лишь до той границы, пока она не становится реально опасной для вашей жизни и здоровья.
Продолжение следует...
А. Копёнкин, врач-маммолог-рентгенолог, заведующий рентгенслужбой Окружного гарнизонного госпиталя (г. Кострома) – филиал №3 ФГКУ «422 ВГ» Минобороны России
Вся информация на сайте имеет ознакомительный характер. Не используйте данную информацию для самолечения. Возможны противопоказания. Обязательно проконсультируйтесь с врачом.