(Литература: «Деменция: возможности высокопольной МР-томографии», МРТ-Эксперт 2013 г)
Вместо вступления: «Деменция – тяжелое органическое поражение головного мозга, приводящее к значительному снижению умственных способностей, приводящее к стойкому нарушению умственной активности...»
И в продолжение темы: «КТ и МРТ имеют неоценимое значение в диагностике деменции, однократное исследование является обязательным. При легкой деменции неясного генеза, хронического течения, рекомендуется ежегодное исследование методом МРТ…»
(По данным Ханса Фёрстла, Альфреда Мелике, Клаус Вайхеля, Деменция, 2012г)
Классификация конформационных болезней:
• Деменции при болезни Альцгеймера
• Болезнь Паркинсона
• Лобно-височная дегенерация
• Деменция с тельцами Леви
• Другие нейродегенеративные заболевания
• Сосудистая деменция
• Воспалительные заболевания ЦНС
• Метаболические, алиментарные и токсические причины деменции
• Посттравматическая деменция
• Гипоксическая деменция
• Наследственные формы деменции
• Другие заболевания головного мозга, вызывающие деменцию
• Дементоподобные синдромы (из той же литературы).
Конечно, хорошее дело синдромом не назовут, как я отмечал неоднократно, но смотрим далее, по тексту: «По МКБ-10 добавляют признаки: «ясность сознания», исключение депрессии, продолжительность симптомов менее 6 месяцев» – см. скрин №01. Трудно сказать, причём здесь вообще МРТ, а особенно в тех случаях этой крайне обширной классификации, где дифф.диагностика невозможна уже по умолчанию. Но по поводу депрессии невольно вспоминается нетленка, в лице того же дедушки З.Фрейда: «Прежде чем диагностировать у себя депрессию и пониженную самооценку – убедитесь, что вы не окружены идиотами...». Бесспорная классика жанра, а насколько актуальна она до сих пор – понимаешь, только изучая нашу современную лучевую и МРТ-диагностику-))
Ещё интересный момент, из той же литературы: «Распространенность в возрасте 60-69 лет – 2%. Рост в геометрической прогрессии, например 80-84 года – 10-17%. Лица старше 90 лет – более 30%» – см. скрин №02. То есть не надо объяснять, что пациентам указанных возрастных групп на МРТ ходить, собственно говоря, бесполезно, так как вышеозначенные диагнозы в заключении им будут уже гарантированы. Причём безо всяких фантазий со стороны самого врача-оператора и в соответствии со всеми современными наработками. И ещё интересная фразочка, по своей многозначительности: «Психогенные нарушения – «синдром депрессивной псевдодеменции», депрессия в пожилом возрасте со снижением памяти – высокий риск для развития деменции...». То есть из всей этой предварительной дифф.диагностики, с обилием чисто неврологических определений, легко можно понять, что от неврологов здесь зависит практически всё! А собственно МРТ занимает уже последнее место, поскольку отдифференцировать деменцию от псевдодеменции или преддеменции, (или корковую от подкорковой формы деменции); или тот же синдром Ганзера от банальной симуляции она, естественно, не сможет – см. скрин №03—04.
Да и сами термины «псевдодеменция – преддеменция» не зря пишутся исключительно в кавычках: это для неврологов, возможно, они что-то значат. А для МРТ это скорее очередная чёрная дыра диагностики – аналогично рассеянному склерозу с его искусственно-придуманными синдромами КИС – РИС – КДРС; или м/позвонковым дискам с их «нормальным» старением и «очевидным/неочевидным» усыханием, – куда можно слить практически любое непонятное состояние. Естественно, в полном соответствии со всеми прозападными стандартами и современными наработками на эту тему. А на последнем скрине № 04 мне больше всего нравится заключительная фраза, касательно дифф.диагностики деменции: «Поражение лимбической структуры – чаще дебют болезни Альцгеймера (БА); реже сосудистые заболевания; последствия травмы; воспалительные или неопластические процессы».
А на что тут собственно удивляться? На тех доцентов с кандидатами, которые пишут подобные методички? Но как я уже писал в статье про МРТ мягких тканей с контрастом, цитируя «экспертовскую» вводную: «возможно до пяти потенциальных дифференциально-диагностических заключений...» То есть диффряд в пять (!!) разных заключений по одному случаю, после всего вышесказанного, это у них считается нормой – естественно со всеми предшествующими исследованиями и анамнезом. Вот 6 – 7 заключений это было бы уже многовато, а пять это как раз самое то, чтобы не давать лечащим врачам повода расслабляться-))
А теперь от нашей теории переходим к сугубой и неизбежной практике.
Понятно, что ситуация здесь крайне напоминает классификацию того же рассеянного склероза (РС), для которого так же придумали массу нозологических форм, различить которые на аппаратуре среднего класса весьма затруднительно – если вообще возможно! И объясните мне, кто из врачей МРТ-шников (а тем более, работающих по удалённому доступу, как принято в том же «Эксперте») будет выполнять все эти пункты – см. скрин №05: «Анамнез: принцип ЧТО/ГДЕ/КОГДА/ ПОЧЕМУ/КОМУ/КАК. Субъективные симптомы (возможно со слов окружающих), тип течения (постепенное, колебание выраженности, подострое или острое)»; и далее по тексту шаблона. Конечно, вопросы вроде «когда, почему, кому и как» весьма интересны с чисто прикладной точки зрения (надо бы ещё спросить – за что? и куда?).
Или, например, такое требование к врачам МРТ, как это расписано в их методическом пособии: «Осмотр: наблюдение за пациентом (внешняя опрятность, социальные нормы, ответы на простые вопросы), нейропсихологическое обследование (тестирование), разговор. Психометрические тесты: когнитивные тесты, функциональные шкалы, поведенческие шкалы» – см. тот же скрин. Мне одному интересно, как это планируется для тех же врачей «Эксперта»? которые работают за сотни или тысячи километров от своих пациентов? Может, в виде пресловутых скайп-консультаций, над которыми пока, как я вижу, откровенно издеваются на всех врачебных форумах?
Однако мне кажется, авторы этих строк настолько не вылезают из своей глубокой виртуальности, что вряд ли даже самим себе отдают в этом отчёт.
Но вот дальше начинается самое интересное: в основной учебной литературе по МРТ значительная часть места отведена не МРТ-описаниям, а исключительно клинической симптоматике, анамнезу, психосоматическим и лабораторным тестам (ОАК+СОЭ, уровень глюкозы, креатинина, показатели функции щитовидной железы, Vit B12, фолиевой кислоты). А также: биомаркеры болезни Альцгеймера и болезни Крейтцфельдта — Якоба (αβ-пептиды, тау-протеин); и разумеется ЭЭГ - то есть электроэнцефалографии – см. скрин №06—08.
Поэтому здесь, как при постановке диагноза РС, приходится заниматься бесконечной дифф.диагностикой на эту тему – и, в конце концов, больше ориентироваться на клинику и анамнез при постановке диагноза, чем на данные собственно МР-томографии. Ради чего, как видно, это всё и пишется, с бесконечными «запилами» на несколько десятков страниц, посвящёнными исключительно лабораторной и клинической диагностике.
Да ещё и по разным разделам, как в хорошей научной монографии: «Клинические признаки деменции – Когнитивные нарушения – Стадии когнитивных нарушений – Эмоциональные и поведенческие нарушения – Анатомические основы – Патоморфология нейродегенеративного процесса» – см. скрин №09—12.
А причём здесь вообще МРТ – спросите вы? Раз клинико-лабораторная диагностика сама по себе достаточно совершенна и вседоступна?
Но не всё так просто: вся эта продвинутая классификация конформационных болезней, по сути, базируется только на двух из них – болезни Альцгеймера и Паркинсона. Всё остальное – или вариации на тему, или дифф.диагностика с этими 2-мя синдромами, потому что в остальном почти везде присутствует одна и та же описательная МР-картина: «атрофия теменных, лобных, затылочных долей с расширением субарахноидальных пространств, боковых желудочков; диффузная церебральная атрофия». То есть рассуждения ниОчём, как принято говорить сейчас, которые можно присовокупить практически к любой возрастной картинке.
Продолжение следует....
А. Копёнкин, врач-маммолог-рентгенолог, заведующий рентгенслужбой Окружного военно-клинического госпиталя (г. Кострома) – филиал №3 ФГКУ «422 ВГ» Минобороны России
Вся информация на сайте имеет ознакомительный характер. Не используйте данную информацию для самолечения. Возможны противопоказания. Обязательно проконсультируйтесь с врачом.