(Литература: «Брюшная полость (норма и заболевания)», МРТ-Эксперт 2013г; автор Федяинова Н.А; «МРТ органов брюшной полости» МРТ-Эксперт 2013г;
«Сравнительная характеристика УЗИ, КТ и МР томографии в дифференциальной диагностике очаговых изменений паренхиматозных органов», методическое пособие для онкологов, гастроэнтерологов, врачей общей практики, МРТ-Эксперт, авторы: к.м.н. Пасечная В.Г. к.м.н. Коробов А.В., Воронеж. 2010г)
Риторический вопрос, правда, коллеги?
Ведь если картинки и алгоритмы МРТ остаются всё те же самые, что и 30—40 лет назад, о чём я уже писал недавно, то и вся картина катастроф брюшной полости – белок, нагноение, кровь – по МРТ умещается во всё ту же немудрёную симптоматику. Естественно, целиком зависящую от субъективности врача, смотрящего на эти чёрно-белые картинки, в стиле того недавнего нашумевшего триллера «50 оттенков серого».
Цитата из пособия в заголовке статьи: «Если жидкость чистая, она имеет гиперинтенсивный сигнал (белая) на Т2 ВИ и гипоинтенсивный сигнал на Т1 ВИ (черная). При наличии в жидкости большого количества белка (нагноение, кровь), жидкость становится слабо гиперинтенсивной (различные оттенки серого, в зависимости от количества белка) на Т2 ВИ и слабо гипоинтенсивной на Т1 ВИ (различные оттенки серого, в зависимости от количества белка) до гиперинтенсивного сигнала при наличии крови».
То есть в теории имеем лишь 50 оттенков серого, которые можно интерпретировать как угодно, в зависимости от особенностей своего зрения, мировосприятия и фантазии (особенно, у кого она с чёрно-белым уклоном). А на практике: читаем из того же пособия, как можно творчески оптимизировать и развернуть все эти определения. Причем не только устроив воображаемую дифф.диагностику на клеточном уровне (явно для дилетантов и неспециалистов, кто в этом не сильно разбирается): «Солидные поражения ПЖ, сравнительная характеристика КТ МРТ: Аденокарцинома и цистаденокарцинома (низко- и высокодифференцированная) инсулинома (нейроэндокринная опухоль), лимфома, метастазы» – см. скрин №01.
Но и показав попутно все недостатки и предполагаемую «отсталость» МСКТ:
«Опухоль без увеличения нормальных размеров поджелудочной железы:
При РКТ – сложности выявления опухоли, даже при наличии данных УЗИ и морфологического подтверждения.
При МРТ – четкая визуализация опухоли, независимо от ее размеров.
Дифференциальная диагностика аденокарциномы, цистаденокарциномы, инсулиномы, лимфомы и метастатического поражения поджелудочной железы.
При РКТ – невозможна, заключение носит синдромальный характер: «КТ картина объемного образования поджелудочной железы».
При МРТ – более чем в ½ случаев выявление специфических достоверных критериев аденокарциномы, цистаденокарциномы, инсулиномы, лимфомы и метастатического поражения поджелудочной железы.
Достоверное выявление билиарной гипертензии и расширение Вирсунгова протока возможны лишь при МРТ...»
Запомним хорошо эти немаловажные моменты, мы к ним не раз ещё вернёмся.
Однако дальше начинается самое интересное – см. скрин №02 – «РКТ: рак головки поджелудочной железы. Достоверная визуализация опухоли головки поджелудочной железы возможна лишь при значительных размерах опухоли...
МРТ: рак тела поджелудочной железы, достоверная визуализация опухоли без увеличения размеров железы, расширение Вирсунгова протока хвоста железы...».
Просто до сих пор не понимаю, как они могут среди своих оттенков серого выявлять столько нозологий разом. Прямо как-будто это всё на сканах подписано, как в атласе по гистологии-))
Вывод №1: то есть несложно понять из прочитанного на соседней странице, что вся эта вербальная дифф.диагностика на клеточном уровне там же и заканчивается, а пресловутая синдромальность заключения при МРТ полностью сохраняется! Читаем далее и убеждаемся ещё более в повторяемости этого случая – см. скрин №03 – «Отсутствие выявляемости метастазов печени и низкая контрастность (выявляемость) опухоли хвоста ПЖ при РКТ (слева); высокая выявляемость метастазов печени и высокая контрастность опухоли хвоста ПЖ при МРТ (справа)". То есть опять-таки, на фоне этой традиционной критики рентгеновских методов, меня терзают смутные сомнения, что если опухоль хвоста ПЖ описывается почти одинаково часто на МСКТ – МРТ – УЗИ, практически теми же терминами, то смысл МРТ-диагностики с её гипертрофированной точностью/чувствительностью/достоверностью/ и т.д. теряется полностью. Не говоря уже про эту самую дифф.диагностику на клеточном уровне, о которой авторы данного пособия забывают буквально на следующей странице.
То есть не стоит повторяться по поводу ПЖ: цитата – «объёмное образование имеет гипоинтенсивный сигнал, сходный с тканью железы, поэтому плохо дифференцируется. При опухоли головки поджелудочной железы косвенным признаком является расширение холедоха и протока поджелудочной железы...". Косвенным, Карл, всего лишь косвенным и не иначе! То есть в реальности выявить прямые признаки образования поджелудочной железы без контраста практически невозможно. Ибо, как уже было подчёркнуто много раз, золотым стандартом при обнаружении очаговых образований в печени, ПЖ и прочих паренхиматозных органах является динамическое контрастирование (несмотря на то, что про опасные для жизни осложнения гадолиниевых контрастов, в виде того же НСФ - нефрогенного системного фиброза - европейские радиологи предупреждают уже почти 5 лет).
После этого несложно представить из 1-ой упомянутой в заглавии методички (кстати, одной из лучших среди авторов «Эксперта», где нет нарочитого сталкивания и разделения разных методов), что дифф.диагностика упомянутых эндокринных опухолей на МРТ попросту невозможна, поскольку выглядят они одинаково – см. скрин №04: «В большинстве случаев эти опухоли являются гиперваскулярными, поэтому они хорошо видны на T2-взвешенных изображениях, и хорошо контрастируются в артериальную фазу при КТ – МРТ… В 10—20% опухоли могут быть гиповаскулярными». Поэтому не стоит объяснять, что всё остальное отдаётся исключительно на откуп личной фантазии самого врача-оператора, с его представлениями о вышеупомянутой чёрно-белой шкале оттенков. Либо лабораторной диагностике, как например признаки гормональной активности опухоли. Это же подтверждает и следующий момент: на предыдущем скрине №03 хорошо видна цистаденокарцинома – «кистозная многокамерная опухоль с наличием узлов и перегородок; с накоплением контраста узлами и перегородками опухоли». Но вернёмся к 1-му упомянутому пособию, которое мне нравится больше – см. скрин №05: «Схожим образом может выглядеть и доброкачественная опухоль – цистаденома, однако степень её контрастирования ниже». И снова ко 2-му пособию из заголовка статьи – см. скрин №04: «Цистаденома также представляет собой кистозное образование, поэтому заключение о кистозной форме панкреатита писать осторожно…Однокамерная цистаденома практически неотличима от псевдокисты".
Вывод №2: то есть наш диагностический круг замкнулся, не успев дойти до сияющих гипотетических вершин дифф.диагностики на клеточном уровне. Ибо практически выходит, что все кистозные образования: цистаденокарцинома – цистаденома – кистозный панкреатит - псевдокиста; равно как и все упомянутые эндокринные опухоли, выглядят настолько похоже друг на друга, что вся МРТ брюшной полости вращается только вокруг этих картинок. То есть для специалистов понятен исход любого подобного обследования: пациента под любым благовидным предлогом отправят на биохимию, чтобы определить уровень гормонов. А потом, со всеми приличествующими моменту suspicio и прочими T1--T2 интенсивностями напишут обычное синдромальное заключение, типа: "Секретирующая опухоль ПЖ (suspicio инсулинома?). И только дилетанты будут заламывать руки, закатывать глаза и восхищаться нынешним уровнем МРТ-диагностики, которая способна видеть не только на клеточном-тканевом, но и на гормональном уровне. А вся остальная параклиника - разумеется моветон и пережиток застойного прошлого-))
Продолжение следует....
А. Копёнкин, врач-маммолог-рентгенолог, заведующий рентгенслужбой Окружного военно-клинического госпиталя (г. Кострома) – филиал №3 ФГКУ «422 ВГ» Минобороны России
Вся информация на сайте имеет ознакомительный характер. Не используйте данную информацию для самолечения. Возможны противопоказания. Обязательно проконсультируйтесь с врачом.