Но видимо, пути господни неисповедимы, равно как и мысли отцов МРТ-шников по этому поводу, поэтому вдобавок ко всем классификациям с 1988 – 2010 годов, отражённым в таблице ниже, появляются ещё два дополнительных синдрома – КИС и РИС (то есть соответственно клинически и радиологически изолированные синдромы). Как шутят клиницисты, «хорошее дело синдромом не назовут», поэтому вполне понятно, что появляются они весьма искусственно, и только для того, чтобы сгладить эти явные диагностические неувязки.
Однако из них именно РИС заслуживает наибольшего внимания, и вот почему – см. скрин №01: практически в первом же пункте описывают, по сути, классификацию РС по Barkhof и соавторов от 1997 года: « T2-гиперинтенсивные очаги более 3мм. соответствующие критериям Barkhof (не менее 3 из 4 пунктов), не связанные с сосудистыми изменениями». По сути, именно эти критерии, принятые на международном совещании в начале 2000-х годов, вошли во все более поздние классификации, включая и McDonald W.I.от 2005 года. Но обратите внимание, что здесь эти критерии стали не основой диагностики РС, а всего лишь синдромом, а потому при любых сомнениях или спорных моментах всегда можно сказать: так мы же вам не РС описываем, а только его изолированный синдром! По-моему, всё очень продуманно и дипломатично, и пусть лечащий врач радуется, что этих синдромом только два, а затем интерпретирует их, сколько хочет – это его проблема-))
А если прибавить к этому дальнейшее описание РИС – см. скрин №02--03: «нет указаний на признаки неврологической дисфункции; изменения в социальной и общественной деятельности, не связанные с очагами на МРТ (а кто сказал, что они не связаны?); не связанные с прямыми физиологическими воздействиями (наркомания, отравления и др.), или медицинскими причинами (а кто решил, что они не связаны?); или не могут быть объяснены другими известными заболеваниями». То есть не надо объяснять лишний раз, даже при всей дипломатии, что этот РИС становится очередной чёрной дырой в МРТ-диагностике, куда можно свалить практически всё, не связанное с известными анамнестическими причинами. Даже если врач-диагност ничего не знает про них, либо не может объяснить «другими известными заболеваниями», исходя из своего опыта и квалификации. Проще решить, что они не связаны – и поставить на этом точку.
Интересно решается вопрос и с КИС – клинически-изолированным синдромом – см. скрины №04—05: «Острый или подострый период неврологической дисфункции, являющийся объективным признаком очагового поражения ЦНС». Далее во второй статье я остановлюсь на этом моменте в плане дифф.диагностики, сколько демиелинизирующих заболеваний могут давать подобную симптоматику и картину на МРТ, а потому смысл вычленения подобного синдрома мне тем более непонятен.
Выводы из этих КИС и РИС сделать несложно: если есть какие-то непонятные очаги, но нет клиники, все классификации очередной раз устарели (или активно модифицируются в данный момент), а потому навялить клиницисту диагноз РС затруднительно – ввиду того, что он будет сомневаться и задавать вопросы – то надо ставить именно РИС, радиологически-изолированный синдром. А тем более, если пациент темнит и уходит перед врачом МРТ в глубокую «несознанку», не желая признаваться в своей наркомании/токсикомании, или других изменениях в своей личной и социальной/профессиональной/общественной деятельности; либо сам врач-диагност решает, что хватит с него уже этой дифф.диагностики – то постановка синдрома РИС здесь самое то, что нужно. И потому более всего меня умиляет последний, 6-ой пункт в описании РИС: «МРТ изменения ЦНС не могут быть объяснены другими известными заболеваниями». Не могут – и точка, врачу же на МРТ виднее-))
Второй вывод: если есть некие эпизоды неврологической дисфункции пациента, но нет типичной картинки на МРТ, подходящей под существующие классификации (либо они очередной раз устарели и активно модифицируются в данный момент); но очень хочется поставить РС и поскорее сплавить пациента неврологу, то диагноз КИС здесь просто незаменим. И кстати заметьте по картинкам: те симптомы КИС, которые до 85% (то есть с очень высокой степенью вероятности) якобы являются дебютом РС, всё равно остаются этим изолированным синдромом, а не предполагаемым диагнозом. То есть дипломатия снова превыше всего, а лечащий врач пусть снова интерпретирует, сколько захочет – это же его проблема! Возвращаясь немного назад, можно заметить, что только у 33% пациентов с РИС отмечается появление неврологической симптоматики, с переходом в КИС или КДРС (то есть клинический дебют рассеянного склероза) – см. снова скрин №03 – что как видно, вполне хватает для теоретического оправдания существования всех этих синдромов.
То есть в теории отцов-основателей МРТ есть стройная картина изменений, как говорится, на все случаи жизни: РИС переходит в КИС, КИС переходит в КДРС, КДРС в сам рассеянный склероз (подобно библейским сказаниям, кто из ветхозаветных героев-мужчин кого родил, и в какое время). Поэтому, будучи атеистом, мне всегда очень сложно воспринимать подобную мифологию, даже с той излюбленной мантрой в конце, что "Данное заключение не является диагнозом...", и далее по тексту их стандартного шаблона.
Продолжение следует....
А. Копёнкин, врач-маммолог-рентгенолог, заведующий рентгенслужбой Окружного гарнизонного госпиталя (г. Кострома) – филиал №3 ФГКУ «422 ВГ» Минобороны России
Вся информация на сайте имеет ознакомительный характер. Не используйте данную информацию для самолечения. Возможны противопоказания. Обязательно проконсультируйтесь с врачом.