(Литература: «МРТ в диагностике рака молочной железы», МРТ-Эксперт 2013 г. «Лучевая диагностика заболеваний молочной железы», МРТ-Эксперт 2013г;
«Магнитно-резонансная томография в диагностике рака молочной железы», методическое пособие для маммологов, онкологов и врачей общей практики, «МРТ-Эксперт» Воронеж. 2011г. Авторы: к.м.н. Пасечная В.Г., к.м.н. Коробов А.В.)
Немного теории для начала... «МРТ без контрастного (!) усиления – является методом выбора для выявления осложнений после имплантации протезов молочных желез. Она по точности превышает все остальные методы визуализации: чувствительность 90%, специфичность более 90%» – см. скрин №01. А пока запомните эти почти фантастические цифры, мы к ним обязательно вернёмся. Однако обратите внимание: тут же на следующих страницах идут картинки МРТ молочных желез с динамическим контрастным усилением, с изображением рецидива рака МЖ с внутриорганным метастазированием – см. скрины №02—03 – по которым ясно невооружённым взглядом, даже неспециалисту, что без контрастного усиления эта картинка была бы просто не видна. Именно поэтому тема МРТ без контрастного усиления, которая большими буквами в самом начале, у меня вызывает самые двоякие ощущения – какую же точность и специфичность должна дать МРТ с контрастом? Наверное, уже больше 100% в итоге, поскольку иначе просто невозможно себе представить-))
Далее – цитата: «Ведущим методом диагностики рака молочной железы продолжает оставаться рентгеновская маммография. Хотя маммография не обладает всеми свойствами идеального скринингового метода (высокая чувствительность и специфичность, доступность, простота, низкая стоимость, неинвазивность и безвредность, высокая пропускная способность), преимущества ее достаточно неоспоримы, чтобы рекомендовать данный метод всем женщинам старше 40 лет» - см. скрин №04. То есть преимущества классической Ro-маммографии неоспоримы, и это признают все. Но ведь прогресс не стоит на месте, а значит – это всё было бы слишком просто, дёшево и безыскусно. А значит, надо было заморочиться и создать нечто такое, рутинно-геморроидально-запоминающееся, чтобы значимостью этого метода прониклись все без разбора!
Далее – описание собственно МРТ-методики из этой же методички: все эти термины навроде постпроцессорной обработки, методики субтракции, построения проекции максимальных интенсивностей (MIP), построение кривых вымывания и анализа захвата уже впечатляют не по-детски, правда? Особенно для людей несведущих, или столкнувшихся с этим в первый раз в жизни – см. скрины №05—06 – на которых тут, по-моему, всё и рассчитано изначально, как картинки из атласов Синельникова – Торстена – Мёллера в МРТ-протоколах
Цитата – «Динамическое контрастирование: необходимо выполнить одну преконтрастную и не менее 5 постконтрастных серий. Длительность одной постконтрастной серии не должна превышать 30 –35 сек. (условие для дальнейшего адекватного построения динамических кривых). Постпроцессорная обработка включает: методику цифровой субтракции (вычитание), используемую для оценки степени накопления контрастного вещества патологическим образованием. Анализ изображений, обработанных по алгоритму проекции максимальных интенсивностей (MIP) и построение кривых вымывания «сигнал – время». Анализ захвата и выведения контрастного вещества тканью молочной железы». Причём заметьте, что речь везде изначально идёт о контрастном исследовании, а потому гипотетические возможности МРТ без контраста даже не обсуждаются!
Вопрос: а что нам это даёт в итоге? Некие графики – кривая «интенсивность – сигнал – время» – см. скрин №07—08 – где мы видим типичные картинки для сосуда, жировой и железистой ткани. Но самое интересное, графики для трёх типов образований, которые упоминаются в окончательной таблице, где идёт дифф.диагностика между ЗНО, т.е. злокачественными, и доброкачественными образованиями молочных желёз. Как хорошо видно из таблицы, в пятой графе снизу, в типах кривой интенсивности «сигнал – время», 2-ой тип кривой там просто потерялся, и зачем он был нужен изначально – сказать уже невозможно. Может быть, просто для солидности и научности результатов? Либо это некий побочный эффект «анализа изображений, обработанных по алгоритму проекции максимальных интенсивностей», который до сих пор никто не объяснил? Трудно сказать. Однако далее идут целых 8 дополнений и поправок, как к статьям Уголовного кодекса, по поводу анализа данных кривых – см. скрин №09—10 – с типами усиления, характерными и «нехарактерными» для ЗНО:
Цитата: «Анализ основан на следующих данных:
1.Определение контрастного усиления является наиболее важным признаком злокачественности процесса. Однако примерно 10% карцином имеют умеренное усиление. Некоторые доброкачественные опухоли тоже могут усиливаться.
2.Очаговое усиление с нечеткими или неровными контурами и усиление протоковых структур характерно для злокачественного процесса. Однако также картина может наблюдаться при некоторых очаговых пролиферативных изменениях, аденозе или при очаговом воспалении, жировом некрозе
3.Хорошо определяемое отсроченное очаговое усиление является признаком фиброаденомы.
4.Диффузное млечное или дольковое усиление наиболее часто связаны с пролиферативными доброкачественными процессами в молочной железе. Однако не исключена возможность диффузно растущих злокачественных образований, скрытых доброкачественными процессами со схожим усилением.
5.Быстрое усиление является признаком злокачественности, большинство доброкачественных заболеваний усиливаются гораздо медленнее, чем карциномы. Однако медленная скорость накопления КВ не исключает злокачественность...»
Однако, подчеркну и повторюсь для тех, кто ещё не понял! Во-первых: «однако, медленная скорость накопления КВ не исключает злокачественность»; во-вторых: «однако примерно 10% карцином имеют умеренное усиление... Некоторые доброкачественные опухоли тоже могут усиливаться», и т.д.
То есть прочитайте все остальные «однако» в каждом пункте – и вы поймёте, что они напрочь опровергают сам смысл и содержание этого метода, ибо в итоге здесь уже невозможно исключить ничего! А увидеть можно всё, что душе угодно, как и бывает во многих МРТ-методиках. Далее – предварительные условия для выполнения исследования, которые, как легко можно заметить, ни грамма не отличаются от таковых при стандартной рентгеновской маммографии. Вопрос: а зачем делать настолько долгое, рутинное и дорогое исследование как МРТ, с обязательным болюсным контрастным усилением? Причём на тех же сроках и с теми же рисками ложноположительных результатов? Чтобы в итоге не узнать ничего нового, а только озадачить ещё больше врача-маммолога или онколога? – напрашивается уже сам собой. Причём замечу, что при МРТ вы не сможете сделать ни обычную пункционную биопсию, ни тем более стереотаксическую пункцию, чтобы тут же отправить материал на цитологию. А значит, диагностическая ценность его как метода мне тем более непонятна.
Цитата: «Для уменьшения риска получения ложноположительных результатов усиления рекомендовано: проводить исследование на 6 –14 день менструального цикла. Прекращение приема заместительной гормональной терапии за 6 – 8 недель до проведения МРТ. Проведение исследования через 6 месяцев после оперативного вмешательства и 12 месяцев после лучевой терапии».
И второй момент, уже относительно т.н. специфичности МРТ (причём уже с контрастом, заметьте!): снова возвращаемся к тем первым цифрам в 90%, с которых я начинал статью. Смотрим снова скрин №10 – Тип усиления, не характерный для ЗНО (злокачественных новообразований): «Отсроченное усиление (наличие пика спустя 3 минуты и более после в/в инъекции. Однако 5-10% инвазивных ЗНО и до 50% протоковых карцином in situ могут давать такой тип контрастирования». То есть надо хорошо понимать, что если до половины опухолей в начальной стадии и до 1/10 инвазивных опухолей не дают однозначного результата при контрастном усилении – а точнее, дают прямо противоположный! – то эффективность МРТ здесь в лучшем случае 40—50%. Собственно, никакой высшей математики, просто из 100 процентов нужно вычесть 50, а потом ещё 10 – по-моему, задачка для третьего класса... Но при этом учтите, что в оставшихся 50% после контрастирования будет велика опасность пропуска патологии, поскольку это – цитата: «тип усиления, нехарактерный для ЗНО». Поэтому кому нужно такое исследование, с половинной эффективностью и столь же высокой вероятностью пропуска опасной патологии на ранних стадиях – я судить не берусь! И это не считая диффузного усиления на той же картинке, которое может скрывать мелкие опухоли, либо отражать «диффузно растущее ЗНО». Отчего, естественно, цифры чувствительности/специфичности МРТ в маммологии уходят уже глубоко ниже плинтуса – по-моему, надо просто уметь читать и считать-))
Основной вывод сделать несложно: МРТ без контраста, практически во всех жизненно-важных исследованиях (будь то головной мозг, брюшная полость или молочные железы), это лишь гипотетические возможности выявления патологии, часто дающие весьма неоднозначный результат. То есть: или фикция, с далеко идущими последствиями в виде пропуска патологии; или банальная гипердиагностика со многими suspicio, которые вам неминуемо дадут в заключении. Именно поэтому МРТ без контраста во многих пособиях даже не обсуждаются – либо вскользь, с совершенно выдуманными цифрами, вроде упомянутых 90% вначале. Вывод №2: как хорошо видно из всех подсчётов, контрастирование здесь тоже мало что меняет, поэтому вопрос упирается, скорее всего, уже в предел самого метода МРТ. Как ни парадоксально это звучит, однако!
Дополнительный вывод: если «экспертовские» доценты с кандидатами вовсе не в ладах с математикой на уровне 3 класса (а как же они защищали тогда свои диссертации?), то не стоит удивляться, что у других сотрудников с точными науками дела обстоят ещё хуже. А потому никто из них даже не удосужился задуматься над этими цифрами, работая много лет по одним и тем же накатанным шаблонам... Короче говоря, «всё это было бы смешно, когда бы ни было так грустно» (с)
Продолжение следует...
А. Копёнкин, врач-маммолог-рентгенолог, заведующий рентгенслужбой Окружного гарнизонного госпиталя (г. Кострома) – филиал №3 ФГКУ «422 ВГ» Минобороны России
Вся информация на сайте имеет ознакомительный характер. Не используйте данную информацию для самолечения. Возможны противопоказания. Обязательно проконсультируйтесь с врачом.