Литература: «МРТ в диагностике травм и заболеваний плечевого сплетения»;
«Проблемы и аспекты прИемственности службы лучевой диагностики (МРТ) и травматологии-ортопедии», МРТ-Эксперт 2013г. (орфография оригинала сохранена!)
Следующий вопрос, это плече-лопаточный периартрит, он же теперь импичмент-синдром (или импиджмент-синдром в правильной транскрипции с английского, чтобы слегонца не перепутать его с политикой); он же субакромиальный синдром. Зачем было нормальный и говорящий сам за себя клинический диагноз «плече-лопаточный периартрит» превращать в очередной синдром с маловразумительным нерусским названием – мы поговорим позже. По крайней мере, введение этой новой терминологии (с классификацией по Zlatkin) ни к какой унификации понятий не привело: можно запросить все эти нозологии в интернете – и на каждую в отдельности (!) вы получите минимум десяток-другой ссылок, описаний и принципов лечения данной патологии. То есть единства в понятиях как не было, так и нет в данный момент.
Но сначала закончим предыдущую тему: как отмечено в методичке в заголовке статьи (где ставилось под сомнение существование тоннельных синдромов), все физиологические пространства плечевого пояса могут сужаться и просто при активных движениях. А именно: межлестничный треугольник, косто-клавикулярное пространство, ретропекторальное пространство – см. скрины №01 – 03, сделанные на здоровых добровольцах. Что, согласитесь, только запутывает вопрос диагностики – либо делает его и вовсе бессмысленным (ибо, как известно из древней мудрости, подобное исключение опровергает правило).
Далее – цитата: «В травматологии и ортопедии основным преимуществом МРТ по сравнению с рентгенографией и КТ является возможность визуализации мягко-тканных структур, в т.ч. связок, менисков, синовиальных складок, а также зоны контузии (посттравматического отека) в губчатой кости, инфильтрацию и деструкцию костной ткани задолго до появления рентгенологических признаков...»
Теоретически всё это здорово, но посмотрите одни из первых скринов этого пособия – см. скрины №04 – 06 – «важные данные: угол суставной поверхности впадины – возможен широкий диапазон вариаций». Далее приводятся данные по ширине суставной полости – акромиоклавикулярного сустава – угла акромиального скоса – диаметра и бороздки сухожилия двуглавой мышцы, также с очень широким «диапазонам вариаций»; что поневоле задаёшься вопросом: существует ли вообще норма в МРТ-диагностике? Или под этот диапазон вариаций можно подвести всё, что душе угодно? Я бы поверил в какие-то уникальные возможности МРТ в визуализации мягко-тканных структур, как написано выше. Но посмотрите таблицу МР-сигналов тканей опорно-двигательного аппарата – см. скрин №07: характеристика кортикального слоя кости – сухожилия – связки – капсулы – фиброзного хряща практически совпадают, т.е. полное отсутствие сигнала по Т1-ВИ, Т2-ВИ и протонной плотности (цифра «0» во всех строчках таблицы). Единственная ткань с тремя плюсами по МР-интенсивности на верхней строчке – это жир, но это и так известно, безо всяких открытий и вариаций.
Но слава богу, мы ведь не целиком состоим из жира – иначе бы и диагностировать здесь было нечего. А в остальном получается, что мягкотканные структуры сустава невозможно достоверно дифференцировать не только от кортикального слоя кости, но и друг от друга; отсюда наверняка и проистекает тот широкий диапазон вариаций (вместе с понятием нормы), с чего начинается это пособие. Дипломатия – всё-таки великая вещь, даже в нашем просвещённом 21 веке! Вместе с прИемственностью службы лучевой диагностики-))
Самое интересное в том, что ведь эти нюансы из методических пособий никто из авторов не скрывает, тем более что по ним учатся и работают ежедневно сотни специалистов. Но видимо, их никто всерьёз и не читает – либо просто не обращает внимания на эти принципиальные моменты МРТ-диагностики.
А теперь от нашей теории переходим к сугубой и неизбежной практике. Итак, импичмент-синдром в классификации Zlatkin (от 1989 года), где выделены 4 стадии процесса – см. скрин №08. Мне не очень понятно, как и зачем в МРТ-диагностике может использоваться 1 стадия синдрома – отсутствие морфологических изменений. Ведь если в том же классическом рентгене, к примеру, 1 стадия артроза считается рентген-негативной, то никому из нормальных рентгенологов не придёт в голову выставлять её в заключении по обычному снимку. Здесь же, как я понимаю, вся дифф.диагностика в МРТ-описаниях идёт только между самой первой стадией импичмент-синдрома – потому что её как раз не видно на сканах, и диагноз ставится чисто клинически! – и самой последней стадией процесса. Потому что 2—3 стадии можно разделить лишь чисто теоретически: повышение интенсивности сигнала от сухожилий без изменения толщины (или с их истончением в III стадии); без надрывов (или с неровной поверхностью в III стадии). То есть вопрос упирается не только в субъективность врача-оператора, что считать истончением, а что нет при столь обтекаемом понятии нормы. Но ещё и в те проблемы визуализации мягко-тканных структур, о которых я уже написал – полное отсутствие сигнала по Т1-ВИ, Т2-ВИ и протонной плотности, от кортикального слоя до суставной капсулы (ещё раз – цифра «0» во всех строчках таблицы).
Надеюсь, никому не надо объяснять, что структуры, дающие на сканах одинаково чёрный цвет (или радикально-чёрный, как говорил Остап Бендер) даже в режиме жироподавления, в принципе, невозможно дифференцировать друг от друга. Но если написать в этом в открытую – как тогда зарабатывать деньги!?
Соответственно, все «экспертовские» описания/шаблоны на эту тему посвящены тому, как наиболее дипломатично описать проблему с плечевым суставом, чтобы можно было подвести картинки к любой стадии процесса, от 2-ой до 4-ой. Но при этом достаточно заумными терминами, с неизбежными и давно набившими оскомину трабекулярными отёками, субкоракоидальными бурситами, теносиновитами двуглавой мышцы; с истончением и деформацией сухожилий и т.д. – см. скрины №09 – 10. То есть получается не диагностика, а очередной травматологический Апокалипсис, как и в ситуации с коленными суставами, с которыми благополучно живёт и ходит всё человечество, от мала до велика. Причём даже в основной методичке по онкоостеологии, которую я упоминал много раз, («Изменения костного мозга» – J.V. Volger и соавторы 1988г) вообще нигде НЕ написано, что при импичмент-синдроме могут быть трабекулярные отёки! Значит, всё содержание этих шаблонов либо целиком высосано из пальца, либо является чисто компилятивным документом; то есть очередным продуктом западно-славянофильского творчества, с произвольно надёрганными цитатами.
Например, везде пишется про жидкость: выпот в субкоракоидальной сумке и области сухожилия двуглавой мышцы; в области фиброзно-хрящевой губы и т.д. Но нигде не пишется, чем физиологическое количество жидкости отличается от патологического – судя по всему, этот вопрос не пришёл пока ни в одну светлую голову.
Или: как отмечен в классификации Zlatkin разрыв сухожилия именно надостной мышцы при III стадии, так он и кочует по всем шаблонам/описаниям, сразу же во 2—3 абзаце, чтобы всё соответствовало классике жанра (см. скрины с шаблонами). В крайнем случае, повреждается подостная мышца, но почти никогда – малая круглая или подлопаточная; и то ли они такие заколдованные сами по себе, то ли кому-то просто лень переписывать давно установленные шаблоны-))
Или: как отмечено в той же классификации – неровность поверхности и истончение сухожилий при II стадии, так и в шаблоне «нерезко выраженная узурация по контуру головки, в месте прикрепления надостной мышцы... Сухожилия истончены, деформированы». Причём забавно, что величина субакромиального пространства в описаниях почти нигде не соответствует норме в 0,62 – 0,91см; но сам вопрос о том, кто придумал эту норму с точностью до 0,01см. и что из этого следует, для меня до сих пор неизвестен. Да ещё при той растяжимости нормы для МРТ-исследований вообще, о чём я писал выше.
Или: как нет в классификации Zlatkin упоминания о суставном хряще, так и в шаблонах описания превалирует фраза: «сигнал хрящевого компонента сустава в норме, суставной гиалиновый хрящ обычной толщины, равномерный». По сути, в шаблонах описания варьирует только суставная фиброзно-хрящевая губа гленоида: либо она сужена; либо с «признаками разрыва передне-задней губы гленоида». Ну и естественно, уже вдогонку: «умеренные явления артроза ключично-акромиального сочленения, в виде заострения сочленённых поверхностей», и я не видел пока ни одного заключения, где бы было написано по-другому.
Основной вывод: МРТ надо бы вообще запретить снимать костную патологию, а особенно без клиники или чисто ургентных состояний. Иначе всё сводится – под прикрытием новых классификаций, естественно! – к откровенному винегрету из заезженных фраз, типа трабекулярных отёков (кажется, в Сети их называют мемы); чисто виртуальных симптомов и компиляции из произвольно надёрганных цитат. И самое главное, потом приходится ломать голову, как всё это сопоставить друг с другом, впихнуть невпихуемое; и главное – как всё-таки правильно называть этот очередной синдром? Разумеется, исходя исключительно из аспектов «прИемственности службы лучевой диагностики» вообще, и МРТ – в частности-))
Продолжение следует....
А. Копёнкин, врач-маммолог-рентгенолог, заведующий рентгенслужбой Окружного военно-клинического госпиталя (г. Кострома) – филиал №3 ФГКУ «422 ВГ» Минобороны России
Вся информация на сайте имеет ознакомительный характер. Не используйте данную информацию для самолечения. Возможны противопоказания. Обязательно проконсультируйтесь с врачом.