Литература: «МРТ в диагностике травм и заболеваний плечевого сплетения»; "Проблемы и аспекты МРТ в травматологии и ортопедии" МРТ-Эксперт 2013г.
Сначала о названиях: «Тоннельные синдромы: синдром передней лестничной мышцы (скаленус-синдром); разновидность синдрома грудной апертуры... Компрессионный синдром верхней апертуры грудной клетки (Синдром выхода грудной клетки), Thoracic Outlet Syndrome, ТОS» - см. скрин №01.
Названия весьма специфические, если не сказать – абстрактные, особенно в вольном переводе с «американского» английского, и особенно для лечащих врачей, с их нормальным логическим мышлением. Поэтому им находятся весьма прозаические разъяснения – цитата: «Поскольку сосудисто-нервный пучок проходит в тесном пространстве между ключицей и первым ребром, а также лестничными мышцами на шее, то при всяком патологическом отклонении в них может происходить сдавление сосудов или нервов.
Этот синдром не имеет ни этиологического, ни функционального единства и поэтому представляет большую лечебную проблему. Некоторые клиницисты сомневаются вообще в его существовании (!!) Те же, которые признают его, не уверены в хирургическом лечении, так как результаты такого лечения очень вариабельны…» - см. скрин №02.
Восхитительно, правда? Однако, несмотря на то, что клиницисты сомневаются в существовании этих синдромов вообще (а особенно – в результатах их лечения), тут же на следующей странице разбираются виды и классификация этих синдромов – см. скрин №03 – 04. Вопрос о том, как можно всерьёз классифицировать то, «чего на свете нет», и чего не признают даже лечащие врачи, плавно повисает в воздухе; как видно, ещё раз свидетельствуя о полной независимости МРТ-диагностики! В том числе и от тех, на кого она собственно и работает, то есть от самих клиницистов. Правда, далее пишется, что накоплены многочисленные клинические и диагностические данные, подтверждающие существование синдрома грудного выхода, но что-то ссылок на первоисточники я не увидел. То есть складывается ощущение, что этот очередной виртуальный синдром просто навялили клиницистам и сказали что-нибудь вроде: разбирайтесь как хотите, ребята - теперь это ваша проблема! Хотите вы этого или нет-))
Поэтому самое забавное отмечается на следующей картинке, где как бы разъясняются те причины компрессии сосудисто-нервных структур, которые и вызывают эти синдромы – см. скрин №04 – ведь исходя из этого пояснения, МР-заключения должны звучать примерно так: «Аномальные размеры лестничного треугольника, с гипертрофией мышц»; или «Аномальное расположение плечевого пояса и ключицы; или «Ненормальное положение лопатки, с увеличением малой грудной мышцы». То есть несложно представить, с точки зрения чистого допущения (или методом от противного): если мы всё-таки допускаем существование этих тоннельных синдромов, то далее всё сводится исключительно к аномалиям и прочим ненормальностям. Которые, в свою очередь, нам никто уже разъяснять не будет, ибо они сами по себе становятся очередным отстойником в МРТ-диагностике, куда можно с чистой совестью свалить любое состояние, или проблему. Или – к обычной физиологии, как примеры исследований на здоровых добровольцах, что дальше разбирается в данном пособии: межлестничный треугольник, косто-клавикулярное пространство, ретропекторальное пространство, которые могут сужаться и просто сами по себе, при движении, безо всяких патологических процессов; что, согласитесь, только запутывает вопрос диагностики.
Но самая интересная часть начинается дальше: объясните мне, как можно из почти идентичных визуально МР-картинок, типа «определяется утолщение/инфильтрация таких-то волокон, плюс повышение их интенсивности МР-сигнала» и т.д., создавать столько разных диагнозов/заключений в итоге!? То есть вопрос о допустимой доле фантазии со стороны врача-оператора здесь не просто напрашивается сам собой, он уже откровенно зашкаливает! Как говорится, что в лоб – что по лбу, или найдите хотя бы 10 отличий:
Опухоль Панкоста – см. скрин №05 – «вызывающая более компактное расположение и утолщение стволов правого плечевого сплетения».
Или: метастаз рака молочной железы – см. скрин №06 – «определяются объемные образования (показаны большими белыми стрелками, инфильтрирующие волокна правого плечевого сплетения...».
Или: острый вирусный плексит (неврит плечевого сплетения) – см. скрин №07 – «определяется двустороннее диффузное утолщение и повышение интенсивности МР-сигнала в стволах, отделах и пучках плечевого сплетения...».
Или: Нейрофиброма – см. скрин №08 – «слева определяется нейрофиброма нервных корешков С5 и С6 с локальным фузиформным утолщением…» То есть это самое фузиформное утолщение, как видно, настолько типично для нейрофибромы, что её диагноз ставится прямо влёт, уже в самом заключении и без дальнейших рассуждений на эту тему.
Или: Болезнь Шарко-Мари-Тута – см. скрин №09 – «определяется выраженное одностороннее утолщение и диффузное гомогенное контрастирование всех компонентов правого плечевого сплетения с уровня корешков до стволов...»
Следующий частный вопрос, относящийся к МРТ-мифологии, касается т.н. скрытых переломов, которые якобы не видны на обычных рентгеновских исследованиях, но зато прекрасно видно на МРТ. Поэтому по всем "экспертовским" методичкам до сих пор ходят вот эти сканы – см. скрины №10--12 – которые показывают этакий махровый перелом пяточной кости, идущий в обе стороны к суставным поверхностям и с широкой зоной трабекулярного отёка (а куда же от него денешься!). Но на обычном рентгеновском снимке, как нетрудно заметить, все костные балки прекрасно видны и ни одна не нарушена, что, мягко говоря, заставляет усомниться в таком диагнозе. Причём главные вопросы вызывает опять-таки рентгеновский снимок: если это один и тот же пациент, то почему на МРТ не видны начальные признаки пяточной шпоры, и тем более - огромный костный экзостоз по задне-латеральному краю таранной кости? Да ещё и с явными признаками его перелома у основания? Меня лично терзают смутные сомнения, что речь здесь идёт о разных пациентах, поскольку невозможно себе представить, чтобы обычный рентген увидел перелом экзостоза таранной кости, но в то же самое время не увидел двойной "скрытый" перелом через всю пяточную кость. То есть такие нюансы остаются априори на совести самих авторов методичек, которые (изобретая очередной раз велосипед), и занимаются подобным мифотворчеством, не стыкующимся с элементарной логикой и здравым смыслом.
Продолжение следует....
А. Копёнкин, врач-маммолог-рентгенолог, заведующий рентгенслужбой Окружного военно-клинического госпиталя (г. Кострома) – филиал №3 ФГКУ «422 ВГ» Минобороны России
Вся информация на сайте имеет ознакомительный характер. Не используйте данную информацию для самолечения. Возможны противопоказания. Обязательно проконсультируйтесь с врачом.