Немного теории для начала.
Цитата: «Изменения костного мозга – J.V. Volger и соавт (1988) выделяют 5 основных патофизиолоогических синдромов поражения костного мозга, которые могут быть выявлены при МРТ:
- Отёк
- Некроз
- Реконверсия
- Истощение
- Инфильтрация»
И далее – первый момент, см. скрин №01: «Отёк костного мозга:
- Наиболее ранний НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЙ (выделено большими буквами там же!! – А.К.) синдром большого количества заболеваний КСС.
- Участки повышения МРС по Т2 и умеренного снижения по Т1 ВИ.
- Наиболее информативной является Т2 STIR
- Отек является характерным проявлением травматических контузий, скрытых субкортикальных и стрессовых переломов, ранней (обратимой) стадией асептического некроза.
- Является единственным МР-томографическим проявлением таких процессов как идиопатический транзиторный остеопороз и синдром транзиторного отека костного мозга…»
То есть не стоит повторять в десятый раз то, что сами же МРТ-шники (включая своих доцентов с кандидатами) называют отёк костного мозга главным неспецифическим синдромом, характерным для проявления многих совершенно разных заболеваний. Соответственно, и все чудеса МРТ-диагностики, по сути, уже 30 лет основаны именно на нём, но при этом как-то традиционно выпускается из вида, что: травматические контузии – скрытые переломы – стрессовые переломы – асептический некроз – транзиторный остеопороз и т.д., по сути своей, настолько разные состояния, что для их диффдиагностики, хотя бы друг с другом, потребуются не меньшие усилия, чем были затрачены на всё предшествующее обследование пациента. Вопрос, стóит оно того или нет – прежде всего, с точки зрения клинициста, который неминуемо станет конечной инстанцией в вопросе диагностики и лечения! – напрашивается уже сам собой.
Второй момент – некроз костного мозга, см скрин №02; здесь хотя бы имеется какой-то намёк на диффдиагностику, когда отмечаются изменения, локализованные в разных отделах кости – цитата: «Изменения, как правило, локализованы в субкортикальных отделах костей (при асептическом остеонекрозе, остеохондропатиях, гнойных артритах), а также в метафизах трубчатых костей (при новообразованиях лимфоидной и кроветворной системы, коллагенозах, у пациентов, принимающих кортикостероиды)». Однако далее неизбежно возникает та же проблема, что количество заболеваний в субкортикальных отделах и метафизах трубчатых костей тоже достаточно велико и многообразно, а потому вряд ли может служить основой хоть для какой-либо диагностики.
Третий момент – инфильтрация костного мозга, см. скрин №03; которая, как нетрудно понять из описания, наблюдается при уже неприлично большом количестве заболеваний – цитата: «Инфильтрация костного мозга: с замещением его другой патологической тканью наблюдается при большом количестве опухолевых, дегенеративно-дистрофических, воспалительных и системных процессов»
А потому коса диагностики находит на камень здесь уже окончательно, и начинается сплошное «может быть» в каждом пункте этой самой диффдиагностики. Так что само заключение в итоге, как несложно представить, отдаётся на откуп личному опыту и/или фантазии самого врача-оператора – цитата:
«Форма и размеры инфильтрации могут варьировать от мелких очагов и фокусов до наличия объемных образований;
Зона инфильтрации может быть окружена ободком оссификации, либо не иметь чётких контуров;
Структура может быть неоднородной за счёт наличия деструктивных полостей, секвестров, костных перегородок, высокооинтенсивных очагов кровоизлияния, низкоинтенсивных очагов обызвествления и оссификации...»
Короче говоря, всё может быть, как говорят астрологи, но само по себе это ещё ничего не значит!
Четвёртый момент – системная инфильтрация, см. скрин №04:
«Наблюдается при вторичных метастатических опухолях, новообразованиях лимфоидной и кроветворной системы (лейкоз, множественная миелома), гистоиоцитозах, нарушениях обмена липидов». Наверное, уже никому не нужно объяснять, что от МТС-опухолей до лейкоза или нарушения обмена липидов путь также очень далёкий, причём настолько, что эти состояние даже невозможно отнести к какой-то одной группе, чтобы облегчить себе дальтнейшую диагностику.
Причём меня более всего смущает вот эта фраза из методички, на той же картинке: «Изображение системной инфильтрации костного мозга на МР-томограммах, как правило, неспецифично и может НЕ отличаться от нормального распределения или реконверсии кроветворного костного мозга». То есть: если системная инфильтрация как правило (!!) неотличима от нормального распределения костного мозга, и даже от его реконверсии, но надо понимать, что отличить эти три состояния по МРТ мы скорее всего не сможем. И соответственно, эти три описания превращаются лишь в ещё один виртуальный МР-симптом, без возможности достоверной дифференцировки их друг от друга. Уже впечатляет не-подетски, правда?
Пятый момент – дегенеративно-дистрофическая инфильтрация, см. скрин №05:
«Характеризуется замещением его неполноценной остеоидной или фиброзной соединительной тканью, что сопровождается кровоизлияниями и возникновением участков колликвационного некроза. Этот вид инфильтрации наблюдается при первичном и вторичном остеоартрозе. Фиброзной дисплазии и остеодистрофии, гемофилии, б-ни Педжета, солитарных и аневризматических костных кистах, а также при ряде воспалительных и системных заболеваний…»
Вот этот ряд воспалительных и системных заболеваний меня лично впечатляет больше всего, прежде всего своей несомненной стратегичностью подхода! Ведь провести какую-либо диффдиагностику при «целом ряде заболеваний» невозможно уже по умолчанию; а само описание этого вида инфильтрации в методичке превращается не просто в виртуальный МР-симптом, а некую научную фантастику в действии. Ведь понятно же, что в заключении врача-оператора будет стоять не этот «ряд заболеваний», а всего лишь те два чисто визуальных МР-симптома, которые расписаны ниже, на том же скрине – красным шрифтом: фиброз костного мозга и наличие кистовидных полостей. Собственно, это и есть все возможности МРТ на данной ниве, а тем, кто до сих пор сомневается в этом, я скромно могу лишь посоветовать почаще перечитывать их классику жанра. Хотя бы вот это основное методическое пособие по онкоостеологии, вынесенное в заголовок статьи – там ведь ни один из этих фактов нарочито и не скрывается! Надо всего лишь уметь читать-))
Далее я могу перечислить конспективно (из той же литературы) те конкретные и очень часто встречаемые нозологии, которые также нуждаются в тщательной диффдиагностике – цитаты, скрины №06—11 :
«Остеоид-остеома – дифференциальная диагностика: стрессовый перелом, воспалительный процесс (остеомиелит).
Остеома –дифференциальная диагностика с другими очаговыми образованиями (менингиомой ТМО, склеротическими метастазами, остеобластомой, остеосаркомой и др.)
Энхондрома – дифференциальная диагностика: хондросаркома.
Фиброзная дисплазия - дифференциальный диагноз: неоссифицированная фиброма (исходит из кортикального слоя, эксцентрическое расположение), эозинофильная гранулема
Неоссифицированная фиброма - дифференциальный диагноз: остемиелит, фиброзная дисплазия.
Остеосаркома – дифференциальный диагноз: саркома Юинга, метастазы, хондросаркома, остеомиелит и др.
Гиганто-клеточная опухоль - дифференциальный диагноз с хондроластомой (имеет периферическое слеротическое кольцо), метастазами (не характерно эпифизарное расположение).
Хондросаркома – дифференциальный диагноз: энхондрома, остеосаркома, метастазы.
Саркома Юинга – диффененциальный диагноз: остеомелит, остеосаркома, эозинофильная гранулема.
Липома - дифференциальная диагностика: ангиомиолипома и липосаркома».
А вот, как говорится, на закуску, всё тот же скрин №11: «Метастазы – дифференциальный диагноз с первичными опухолями костей, миеломой, лимфомой, остеопоретическим переломом в острую/подострую стадии».
Приведены картинки двух разных (как подчёркнуто!) пациентов, с остеопоротическим компрессионным переломом тела позвонка; и с компрессионно-литическим МТС-поражением тела позвонка, которые практически неразличимы по МРТ. То есть конечно же там сделаны оговорки, что при первом типе будет «частичное пролабирование заднего края позвонка, без дугообразной деформации», а вот во втором случае – уже с «дугообразным пролабированием в позвоночный канал». Как говорится, найдите десять отличий! Но поскольку сделаны эти оговорки, скорее всего, уже задним числом и по данным гистологического исследования, то в реальной сложности подобной диффдиагностики in vivo, я думаю, можно не сомневаться.
Вывод: в МРТ-диагностике отсутствует какой-либо единый научно-аналитический подход к ко всей вышеописанной костной патологии; а потому каждый спец, даже прочитав одну и ту же литературу, будет писать исходя из своих представлений (плюс личный метод проб и ошибок). Поэтому можно не сомневаться – одно и то же состояние вам опишут разными терминами, с разным дифф.рядом и разными suspicio в заключении. Естественно, что в разных центрах подобные заключения будут различаться ещё больше, поэтому мне десятки раз приходилось видеть пациентов, в поисках истины в последней инстанции «кочующих» из одного центра в другой. В прошлых статьях я уже писал о двух молодых женщинах (например «МРТ коленного сустава: медицина или юриспруденция?»), одна из которых получила столько заключений по коленному суставу, сколько раз обращалась в спецам; а вторая на фоне полного здоровья и отсутствия анамнеза получила заключение РС под вопросом, и рекомендации обследоваться каждый 3—6 месяцев с контрастом. Причём это всё от очередного кандидата наук, который прекрасно знает нюансы диагностики рассеянного склероза!
То есть: МРТ-шникам они все добавляют денег; неврологам и хирургам – забот и головной боли; а прикладной науке – очередные виртуальные МР-симптомы, не подтверждённые реальными фактами. Но в целом ситуацию эту никто менять не собирается и не будет. Надо ли объяснять, почему?
Продолжение следует...
А. Копёнкин, врач-маммолог-рентгенолог, заведующий рентгенслужбой Окружного гарнизонного госпиталя (г. Кострома) – филиал №3 ФГКУ «422 ВГ» Минобороны России
Вся информация на сайте имеет ознакомительный характер. Не используйте данную информацию для самолечения. Возможны противопоказания. Обязательно проконсультируйтесь с врачом.