МРТ позвоночника: ДДЗП, или снова о старом-2 |
 ua3ndx    
|
 Добавлено: Чт Мар 31, 2016 7:51 am |
|
|
(Литература: «ДДЗП: дегенеративно-дистрофические заболевания позвоночника», МРТ-Эксперт 2013г)
В продолжение темы.
Ещё один чисто виртуальный симптом, придуманный в недрах современных МРТ-классификаций - цитата: «Ограниченность/целостность/герметичность диска:
Диск считается целостным (ограниченным), если не повреждено фиброзное кольцо. Достоверно о целостности диска можно судить только по дискографии. Современные неинвазивные методы исследования не позволяют достоверно оценить целостность диска. Даже дискография не может дифференцировать разрыв фиброзного кольца и задней продольной связки!»
То есть, с одной стороны, выявить это может только дискография; с другой – даже она не может дифференцировать точно эти два состояния, разрыв кольца и задней продольной связки. Ясно, что этот момент опять-таки упирается в ограничение разрешающей способности МРТ, но непонятно – а зачем тогда вообще было придумывать и заострять на нём внимание?
В продолжение темы – само собой разумеется, дальше появилась и новомодная классификация дегенерации дисков, цитата:
1. «Очевидное усыхание (дегидратация) диска,
2. Фиброз, сужение дискового пространства,
3. Диффузное выпячивание кольца за границы диска,
4. Многочисленные надрывы фиброзного кольца
5. Муцинозную дегенерацию кольца,
6. Дефекты и склероз замыкательных пластин,
7. Остеофиты позвоночных апофизов.
8. Морфологический вариант неясного генеза»
Однако кажется странным, что здесь перемешана и патоморфологическая, и клиническая классификация: ведь муцинозная дегенерация – это субстрат процесса, а не готовая картинка на МРТ! Также непонятно, чем «очевидное усыхание» отличается от «неочевидного», и как различить это на МРТ? Если даже увидеть надрывы фиброзного кольца – это уже высший пилотаж, и далеко не на каждом сканере такое возможно.
А также вдобавок к этому, 8-ой вариант изменений – цитата: «Морфологический вариант неясного генеза: отдельные случаи патологической морфологии диска, когда недостаточно данных для определения диагностической категории». То есть, по сути, тот же универсальный отстойник, куда можно свалить любое состояние, не укладывающее в эту схему – см. выше – просто здесь уже сказано об этом открытым текстом-))
Однако этого показалось мало, а потому классификация повреждений дисков была продолжена и модифицирована - цитата:
«Дегенеративные / травматические повреждения: характеристика этой группы дисков не подразумевает наличие травмы как обязательного фактора, или что дегенеративные изменения являются обязательной альтернативой процессу естественного старения:
1. Трещины фиброзного кольца
2. Грыжа
3. Дегенерация
Трещины или надрывы фиброзного кольца содержат:
- расслоения между волокнами кольца,
- отрыв слоев от мест их прикрепления к телу позвонка,
- разрыв волокон в радиальном направлении, поперечно или концентрически, с вовлечением одного или нескольких слоев кольцевой пластинки. Термины «надрыв» или «трещина» не подразумевают, что повреждение возникло вследствие травмы!»
Хотя травматическая теория (механический фактор), занимает в этиологии одно из 5-ти главных мест, как отмечалось вначале – и как это тогда стыкуется, если здесь уже не «подразумевается» травма? А от чего же тогда всё там трескается, расслаивается, разрывается и отрывается друг от друга? Однако, как я понимаю из этого продолжения схемы, здесь опять-таки описываются те состояния (расслоения, надрывы, отрывы волокон кольца) которые вы вряд ли увидите на реальной картинке, так как это скорее патоморфологические симптомы.
А поскольку они «не подразумевает наличие травмы как обязательного фактора»; и в то же время «не являются обязательной альтернативой процессу естественного старения», тогда что же мы здесь видим и описываем, вообще говоря!? Если нет травмы/анамнеза и нет естественного старения, значит, вся эта добавка к классификации – ещё одна чёрная дыра МРТ-диагностики, куда можно свалить любое состояние или симптом. Уже исключительно по желанию и выбору самого врача-оператора и с «допустимой долей фантазии», как в шутку говорил мой наставник. Но если в классическом рентгене эта допустимая доля фантазии – скорее шутка, то здесь уже непаханая целина для личной фантазии!
Именно поэтому среди МРТ-описаний позвоночника из разных центров вы не найдёте ни одного похожего, по принципу «кто в лес - кто по дрова». И отличаться они могут не только по форме, содержанию и объёму написанного – причём часто в несколько раз! – но и по окончательным выводам.
Основной вывод: коллеги, особенно невропатологи! Каждый раз, когда вы видите описание любого отдела позвоночника и каждой отдельно взятой грыжи – протрузии м/п диска (примерно на ½ страницы мелким текстом), не забывайте, что вы читаете, скорее всего, продукт коллективного западно-славянофильского разума! То есть некую квинтэссенцию из западных стандартов и их российской переработки: с одной стороны по положению грыжи и её элементов, а с другой – по её размерам (тем паче, выбранным оператором на каком-то одном скане). Также не забывайте, что по определениям этих грыж – протрузий и их размерам спорят до сих пор. И что точность в 0,05см., на которую делается упор при их разделении – это скорее фантазии самих МРТ-шников, чем возможности их реальной и повидавшей виды аппаратуры.
Также не забывайте, что врождённая асимметрия позвоночных артерий в пределах 0,15мм. – 0,38мм. это не более чем вариант нормы, и её можно бы было вообще не указывать в описаниях, но тогда о чём там писать на 2--3 страницы, правда ведь??
И что «анатомическая узость костного позвоночного канала», о чём пишут каждому второму-третьему пациенту, вынося его в заключение на первом месте и тем самым навяливая клиницисту – это тоже не клинический, а чисто МРТ-шный симптом, придуманный в недрах тех же прозападных классификаций. Не открою никакого секрета, что есть абсолютно чёткие и интернациональные признаки сагиттального стеноза костного канала, например ШОП – абсолютный стеноз до 0,7см.; относительный стеноз – 0,7—1,0см.; норма – 1,0см. и более. То есть клинически значимый стеноз либо есть, либо нет, («свежесть бывает первая, она же и последняя», как говорил Воланд) – а вся остальная «узость», как мне кажется, не более чем околонаучные вариации на эту тему, чтобы занять место в протоколе и внимание клинициста. Особенно в поясничном отделе позвоночника, ниже уровня Th12/L1 где уже нет спинного мозга, а есть только конский хвост – а потому никакая «узость» там не может иметь маломальского клинического значения!
Далее: приведу те цитаты из МРТ-шных протоколов, изначально забитые в их шаблоны и присутствующие практически в каждом описании. На которые серьёзному лечащему врачу внимание можно не заострять – не только в связи с их избитостью, но и полным отрывом от клиники и реального пациента:
«В телах Th4-Th10 позвонков определяются гиперинтенсивные по Т2 и Т1 очаги неоднородной структуры, низкой интенсивности МР-сигнала в режиме Stir-FS, с чёткими контурами (более вероятно жировые депозиты)...»
«В теле L2 позвонка определяется единичное очаговое включение, с неровными контурами, неоднородно гипоинтенсивные во всех режимах сканирования, размером до 0,7х1,2см. (susp. очаг остеофиброза)...»
«В теле Th10 позвонка определяются гиперинтенсивные по Т2 и Т1 очаги неоднородной структуры, высокой интенсивности МР-сигнала в режиме Stir-FS, с чёткими контурами (более вероятно гемангиома)...»
Более вероятны или менее вероятны очаги фиброза и жировые депозиты в телах позвонков - сказать трудно. Но опять-таки, по аналогии с очагами глиоза в ГМ, это отнюдь не диагнозы и не заключения, а что-то так, между делом. А вот что касается гемангиом, то тут ситуация ненамного опасней, поскольку я ещё ни разу не видел таких гемангиом – даже на картинках в учебной литературе! – которые бы смогли вызвать компрессию тела позвонка и, соответственно, компрессионный перелом.
Продолжение следует....
А. Копёнкин, врач-маммолог-рентгенолог, заведующий рентгенслужбой Окружного военно-клинического госпиталя (г. Кострома) – филиал №3 ФГКУ «422 ВГ» Минобороны России
|
| |
|
|
| |
|
|
| |
|
|
|
|
|
МРТ позвоночника: ДДЗП, или снова о старом-2 |
|
|
|
|
|
Вся информация на сайте имеет ознакомительный характер. Не используйте данную информацию для самолечения. Возможны противопоказания. Обязательно проконсультируйтесь с врачом.