МРТ головного мозга: Деменция |
 ua3ndx    
|
 Добавлено: Сб Мар 19, 2016 11:01 am |
|
|
Заместо вступления: «Деменция – тяжелое органическое поражение головного мозга, приводящее к значительному снижению умственных способностей, приводящее к стойкому нарушению умственной активности…» (Методичка: «Деменция: возможности высокопольной МР-томографи», МРТ-Эксперт 2013 г)
И в продолжение темы: «КТ и МРТ имеют неоценимое значение в диагностике деменции, однократное исследование является обязательным. При легкой деменции неясного генеза, хронического течения, рекомендуется ежегодное исследование методом МРТ…» (По данным Ханса Фёрстла, Альфреда Мелике, Клаус Вайхеля, Деменция, 2012г)
Классификация конформационных болезней:
• Деменции при болезни Альцгеймера
• Болезнь Паркинсона
• Лобно-височная дегенерация
• Деменция с тельцами Леви
• Другие нейродегенеративные заболевания
• Сосудистая деменция
• Воспалительные заболевания ЦНС
• Метаболические, алиментарные и токсические причины деменции
• Посттравматическая деменция
• Гипоксическая деменция
• Наследственные формы деменции
• Другие заболевания головного мозга, вызывающие деменцию
• Дементоподобные синдромы (из той же литературы)
А теперь от нашей теории переходим к сугубой и неизбежной практике.
Понятно, что ситуация здесь крайне напоминает классификацию того же рассеянного склероза (РС), для которого так же придумали массу нозологических форм, различить которые на аппаратуре среднего класса весьма затруднительно – если вообще возможно!
Но вот дальше начинается самое интересное: в основной учебной литературе по МРТ значительная часть места отведена не МРТ-описаниям, а исключительно клинической симптоматике, анамнезу, психосоматическим и лабораторным тестам (ОАК+СОЭ, уровень глюкозы, креатинина, показатели функции щитовидной железы, Vit B12, фолиевой кислоты). А также: биомаркеры болезни Альцгеймера и болезни Крейтцфельдта — Якоба (αβ-пептиды, тау-протеин); и разумеется ЭЭГ - то есть электроэнцефалографии.
Поэтому здесь, как при постановке диагноза РС, приходится заниматься бесконечной дифф.диагностикой на эту тему – и, в конце концов, больше ориентироваться на клинику и анамнез при постановке диагноза, чем на данные собственно МР-томографии. Ради чего, как видно, это всё и пишется, с бесконечными «запилами» на несколько десятков страниц, посвящёнными исключительно лабораторной и клинической диагностике.
Да ещё и по разным разделам, как в хорошей научной монографии: «Клинические признаки деменции – Когнитивные нарушения – Стадии когнитивных нарушений – Эмоциональные и поведенческие нарушения – Анатомические основы – Патоморфология нейродегенеративного процесса».
А причём здесь вообще МРТ – спросите вы?
Раз клинико-лабораторная диагностика сама по себе достаточно совершенна? Но не всё так просто: вся эта продвинутая классификация конформационных болезней, по сути, базируется только на двух из них – болезни Альцгеймера и Паркинсона. Всё остальное – или вариации на тему, или дифф.диагностика с этими 2-мя синдромами, потому что в остальном почти везде присутствует одна и та же МР-картина: «атрофия теменных, лобных, затылочных долей с расширением субарахноидальных пространств, боковых желудочков; диффузная церебральная атрофия» и т.д.
Первая группа болезней, связанных так или иначе с г-ном Альцгеймером – либо по схожести симптомов, либо наоборот, от противного. И лишь деменция с тельцами Леви является своего рода переходным «вариантом нейродегенеративного заболевания, занимающим место между болезнью Альцгеймера и болезнью Паркинсона», как подчёркнуто в их литературе. Замечу только, что для того, чтобы заметить эти тельца Леви, нужна весьма современная и хорошо отлаженная аппаратура, которой очень немногие медицинские центры могут похвастать…
Цитаты из описаний – Болезнь Альцгеймера: «Максимальные изменения выявляются в гиппокампах. При прицельном исследовании височных долей с применением 1-1,5 Тсл МРТ высокого разрешения в коронарной плоскости определяется асимметричная атрофия гиппокампов с истончением коры, расширением щелей Биша с двух сторон и височных рогов боковых желудочков – эти изменения являются наиболее ранними. Также выявляется атрофия теменных и затылочных долей с расширением субарахноидальных пространств»
Лобно-височная дегенерация (синоним – комплекс Пика): Расширение субарахноидальных пространств лобно-теменно-височных областей за счет атрофии извилин с их выраженным истончением, расширение боковых желудочков, особенно передних рогов. С течением заболевания клинические различия с другими нейродегенеративными заболеваниями стираются, развернутая стадия сходна с болезнью Альцгеймера (!!).
Деменция с тельцами Леви: Клинически важный вариант нейродегенеративного заболевания, занимающий место между болезнью Альцгеймера и болезнью Паркинсона (!!). Основные симптомы: синдром деменции должен получиться не позднее, чем через месяц после развития симптомов паркинсонизма (в противном случае говорят о болезни Паркинсона с деменцией.
Обычно при проведении МРТ мозга данных за морфологические изменения нет, в том числе в области гиппокампа. Это очень важно, поскольку МР-томография позволяет нам дифференцировать это заболевание от болезни Альцгеймера, которая клинически является основной в дифференциальной диагностике» (!!)
Вторая группа болезней, связанных так или иначе с г-ном Паркинсоном, где речь больше идёт уже о базальных ядрах (ганглиях), чёрной субстанции, хвостатых ядрах и их скорлупе. И только в разделе прионные болезни честно написано: «структурные изменения на МРТ», которые можно понимать весьма широко и неопределённо))
Цитаты из описаний – Болезнь Паркинсона: «Гибель меланинсодержащих нейронов ретикулярной части черной субстанции, в большей степени красного ядра и повышение МРС и сглаживание границ между указанными образованиями».
Прогрессирующий надъядерный паралич: Снижение дифференцировки между черной субстанцией и красными ядрами, структурные изменения базальных ядер – изменения МРС от черной субстанции и красных ядер среднего мозга, близкие к наблюдаемым при болезни Паркинсона (!!).
Кортикобазальная дегенерация: Обнаруживается диффузная церебральная атрофия, чаще асимметричного характера с преимущественным вовлечением лобной и теменной долей на стороне, контрлатеральной по отношению к доминирующей симптоматике.
Множественная системная атрофия: Оливопонтоцеребеллярная (атаксия, бульбарный синдром, синдром Паркинсонизма (!!), синдром вегетативной дисфункции)
Стриатогиральный (синдром Паркинсонизма (!!) + вегетативной дисфункции)
Синдром Шая-Дрейджера (доминирующий синдром Паркинсонизма (!!) + вегетативная недостаточность)
Болезнь Гентингтона: Аутосомно-доминантные заболевания с поражением базальных ганглиев, нарастающий гиперкинез, изменение личности, расстройство внимания, которое прогрессирует, достигая степени деменции.
Расширение передних рогов боковых желудочков
Атрофия хвостатых ядер и скорлупы с обеих сторон
Гетерогенное изменение МР-сигнала по Т2 (за счет отложения гемосидерина и глиоза)
Прионные заболевания (болезнь Крейтцфельдта-Якоба):
Характерны изменения ЭЭГ
Повышение содержания протеина в ЦСЖ
Структурные изменения на МРТ»
Вывод №1– а теперь снова давайте будем рассуждать практически.
За обилием этих апонимических и откровенно экзотических названий и нозологий, скрывается по сути несложный алгоритм диагностики: есть асимметричная атрофия гиппокампов с истончением коры и расширением боковых щелей – это болезнь Альцгеймера. А может быть, и лобно-височная дегенерация, если хочется немного экзотики в заключении!
Есть структурные изменения базальных ядер – это болезнь Паркинсона; или Гентингтона, на худой конец (но первого всё-таки знают больше). А может быть и прогрессирующий надъядерный паралич, если также хочется экзотики в заключении: как я понимаю, их картина на МРТ практически неразличима! А заставить лечащего врача думать, сомневаться и листать справочники – это же завсегда приятно-))
Если что-то среднее между первыми двумя господами, Альцгеймером и Паркинсоном, с пикселями и шумом на мониторе из-за старой аппаратуры (которые условно можно принять за тельца Леви) – это, без сомнения, деменция с тельцами Леви. Разумеется, как вышеупомянутый переходный вариант нейродегенеративного заболевания...
А если вообще нечто непонятное, что не отмечено ни в одной методичке – это, вне всякого сомнения, «структурные изменения на МРТ» как главный МР-симптом прионных болезней – см. выше – болезнь Крейтцфельдта-Якоба. (Или, как поучал в том анекдоте старый еврей-фармацевт своего внука: «Когда почерк в рецепте совсем непонятен, я наливаю вон из той баночки!»).
А может быть и болезнь Галлервордена-Шпатца, или Коновалова-Вильсона, или Кайзера-Флейшера – а почему бы нет? Поскольку они тоже относятся к прионным (прионовым) болезням, связанным с дефектом обмена нейрональных белков; точно также поражают базальные ядра и вызывают «диффузные атрофические процессы разной степени выраженности» (Цитата из: «Нейрорадиология» Т.Н.Трофимовой М. 2003г). Другое дело, что в одном случае идёт нарушение обмена ионов железа, в другом – меди, которые собственно накапливаются в базальных ганглиях и поражают их, с почти одинаковыми картинками на МРТ. Но пока МРТ не может диагностировать на молекулярном и субатомном уровне – увы! – окончательный результат останется всё равно за лабораторной и радионуклидной диагностикой, а отнюдь не за компьютерщиками… Как ни прискорбно это звучит для всех нас!
(На учёбе по МРТ пару лет назад меня порадовал коллега, также слегка обалдевший от зубрёжки этих фамилий, и также недоумевающий, в чём у них столь принципиальная разница: «Почему эти евреи всегда ходят вдвоём!? Хоть бы собрались уже все вместе, скинулись-сообразили, да договорились, что и как называть. Неужто премию Нобеля не дадут на всех сразу?»-))
Вывод №2 – понятно, что если теория и практика МР-диагностики живут каждая своей жизнью, то никто из нормально мыслящих лучевых диагностов в эту экзотику ударяться не будет. А потому с гарантией 99% нигде в реальных историях болезни вы эти нозологии не встретите. Ведь все эти труднопроизносимые (и труднонаписуемые!) синдромы только усложняют общение и заполнение медицинской документации, а написать «болезнь Паркинсона», которая у всех на слуху, гораздо удобнее и понятней, чем какой-то там надъядерный паралич. Причём удобнее для врача, ФОМСа, самого пациента, а также его близких и родственников – которые не будут переспрашивать «Чего-чего!?» – уже при первых звуках этих названий; а вот диагноз типа б-ни Паркинсона или Альцгеймера воспримут спокойно и даже будут гордиться им. Потому что они у всех на слуху, да и звучат красиво. И главное – за всё уже заплачено, да и пациенту приятнее за такую определённость – всё-таки не зря деньги платил! Помните, как у М.Задорнова: был Пётр, а за границей стал Питер... Причём полный-))
Продолжение следует....
А. Копёнкин, врач-маммолог-рентгенолог, заведующий рентгенслужбой Окружного военно-клинического госпиталя (г. Кострома) – филиал №3 ФГКУ «422 ВГ» Минобороны России
P.S. Я понимаю, что одной Нобелевской премии может оказаться мало на всю когорту этих замечательных и известных всему миру учёных!
Но при этом искренне восхищаюсь нашим проф. Коноваловым (имя которого легло в синдром Коновалова-Вильсона): затесаться в такую компанию – это надо быть, вне сомнения, замечательным исследователем и гениальным учёным. Всё ж таки кадры решают всё, а вот прогресс науки уже вторичен-))
|
| |
|
Последний раз редактировалось: ua3ndx (Пн Мар 21, 2016 4:06 pm), всего редактировалось 1 раз
|
| |
|
|
|
ua3ndx
|
|
Добавлено: Пн Мар 21, 2016 4:04 pm |
|
|
Коллеги, спасибо вам за поддержку! А вот кое-где на других форумах меня откровенно поругивают: типа, что вам плохого МРТ-диагностика сделала? Или - не заказуха ли всё это, что я пишу? Ага, осталось только выяснить, кто тут "заказчик"-))
Да никто мне ничего не заказывал! Просто когда с такими технологиями, как МРТ, занимаются "заколачиванием гвоздей в стенку" (да ещё и тупым концом, фигурально выражаясь) - и естественно денег; да описывают пачками остеохондрозы левой пятки, как во всех этих сетевых центрах типа "МРТ-Эксперта" - это всегда обидно и непонятно. Подобная техника должна бы стоять исключительно в крупных лечебных центрах - а не только диагностических! - и решать исключительно вопросы ургентной и диффдиагностики. Особенно, когда другие методы не помогают.
Добавлю, что у нас в Областном онкоцентре КООД МРТ никогда не было, хотя онкологам он нужен, как никому. А вот 64-срезовый МСКТ "Хитачи", стоящий там и единственный на тот момент в Костроме такой мощности, который эксплуатировали в хвост и гриву (на "левых" и "правых" пациентах), через 2,5 года просто вышел из строя. Будут ли его ремонтировать и когда - я не уверен...
|
| |
|
|
| |
| |
|
|
|
|
|
МРТ головного мозга: Деменция |
|
|
|
|
|
Вся информация на сайте имеет ознакомительный характер. Не используйте данную информацию для самолечения. Возможны противопоказания. Обязательно проконсультируйтесь с врачом.