МРТ-маммография: За или против? |
 ua3ndx    
|
 Добавлено: Вт Фев 02, 2016 5:43 pm |
|
|
Следующий момент и краеугольный камень всей лучевой диагностики – это исследование молочных желёз у женщин. Тема эта жизненно важна и многообразна, как и все вопросы маммологии, и потому тем более меня удивило, когда наша милая преподаватель в Новосибирском центре – а потом уже и начальство в самом «Эксперте», – ненавязчиво посоветовали эти процедуры не делать. По крайней мере, без особой необходимости. Почему – спросите вы?
Немного теории для начала....
«Ведущим методом диагностики рака молочной железы продолжает оставаться рентгеновская маммография. Хотя маммография не обладает всеми свойствами идеального скринингового метода (высокая чувствительность и специфичность, доступность, простота, низкая стоимость, неинвазивность и безвредность, высокая пропускная способность), преимущества ее достаточно неоспоримы, чтобы рекомендовать данный метод всем женщинам старше 40 лет» ("Магнитно-резонансная томография в диагностике рака молочной железы», методическое пособие для маммологов, онкологов и врачей общей практики. «МРТ-Эксперт» Воронеж. 2011г. Авторы: к.м.н. Пасечная В.Г., к.м.н. Коробов А.В.)
То есть преимущества классической Ro-маммографии неоспоримы, и это признают все. Но ведь прогресс не стоит на месте, а значит – это всё было бы слишком просто, дёшево и безыскусно, а потому не фэн-шуёво! Значит, надо заморочиться и создать нечто такое, рутинно-геморроидально-запоминающееся, чтобы значимостью этого метода прониклись все без разбора-))
Далее – описание собственно МРТ-методики из этой же методички: все эти термины навроде постпроцессорной обработки, методики субтракции, построения проекции максимальных интенсивностей (MIP), построение кривых вымывания и анализа захвата уже впечатляют не по-детски, правда? Особенно для людей несведущих, или столкнувшихся с этим в первый раз в жизни. На которых тут, по-моему, всё и рассчитано изначально, как картинки из Синельникова в МРТ-протоколах:
Цитата: «Динамическое контрастирование: необходимо выполнить одну преконтрастную и не менее 5 постконтрастных серий. Длительность одной постконтрастной серии не должна превышать 30-35 сек (условие для дальнейшего адекватного построения динамических кривых).
Постпроцессорная обработка включает: методику цифровой субтракции (вычитание), используемую для оценки степени накопления контрастного вещества патологическим образованием. Анализ изображений, обработанных по алгоритму проекции максимальных интенсивностей (MIP) и построение кривых вымывания «сигнал – время». Анализ захвата и выведения контрастного вещества тканью молочной железы.
Анализ основан на следующих данных:
1. Определение контрастного усиления является наиболее важным признаком злокачественности процесса. Однако примерно 10% карцином имеют умеренное усиление. Некоторые доброкачественные опухоли тоже могут усиливаться.
2. Очаговое усиление с нечеткими или неровными контурами и усиление протоковых структур характерно для злокачественного процесса. Однако также картина может наблюдаться при некоторых очаговых пролиферативных изменениях, аденозе или при очаговом воспалении, жировом некрозе
3. Хорошо определяемое отсроченное очаговое усиление является признаком фиброаденомы.
4. Диффузное млечное или дольковое усиление наиболее часто связаны с пролиферативными доброкачественными процессами в молочной железе. Однако не исключена возможность диффузно растущих злокачественных образований, скрытых доброкачественными процессами со схожим усилением.
5. Быстрое усиление является признаком злокачественности, большинство доброкачественных заболеваний усиливаются гораздо медленнее, чем карциномы. Однако медленная скорость накопления КВ не исключает злокачественность...»
Однако, подчеркну и повторюсь для тех, кто ещё не понял! Во-первых: «однако медленная скорость накопления КВ не исключает злокачественность»; во-вторых: «однако примерно 10% карцином имеют умеренное усиление... Некоторые доброкачественные опухоли тоже могут усиливаться», и т.д. То есть прочитайте и сложите все остальные «однако» в каждом пункте – и вы поймёте, что они напрочь опровергают сам смысл и содержание этого метода, ибо в итоге здесь уже невозможно исключить ничего! А увидеть можно всё, что душе угодно, как и бывает во многих МРТ-методиках-))
Далее – предварительные условия для выполнения исследования, которые, как легко можно заметить, ни грамма не отличаются от таковых при стандартной рентгеновской маммографии. Вопрос: а зачем делать настолько долгое, рутинное и дорогое исследование как МРТ, с обязательным болюсным контрастным усилением? причём на тех же сроках и с теми же рисками ложноположительных результатов? Чтобы в итоге не узнать ничего нового, а только озадачить ещё больше врача-маммолога или онколога? – напрашивается уже сам собой. Причём замечу, что при МРТ вы не сможете сделать ни обычную пункционную биопсию, ни тем более стереотаксическую пункцию, чтобы тут же отправить материал на цитологию. А значит, диагностическая ценность его как метода мне тем более непонятна.
Цитата: «Для уменьшения риска получения ложноположительных результатов усиления рекомендовано: проводить исследование на 6-14 день менструального цикла. Прекращение приема заместительной гормональной терапии за 6-8 недель до проведения МРТ. Проведение исследования через 6 месяцев после оперативного вмешательства и 12 месяцев после лучевой терапии».
А теперь – переходим к практике. Той самой, которой, как известно, поверяют любую теорию. То есть здесь и начинается самое интересное...
Удивительно, но факт: во-первых, исследование идёт не менее часа и мало кто из пациентов, даже молодого возраста, может выдержать подобное испытание. Во-вторых, стоит оно более 10.000 рублей, и значит, что выдержавших это испытание очередной сюрприз ждёт уже на ресепшене. В-третьих, делается оно исключительно с динамическим контрастным усилением (кто там говорил мне про высокую разрешающую способность МРТ? Как видно, это опять не тот случай). А в-четвёртых, как нас предупредили сразу, в «МРТ-Эксперт» маммографиями занимаются только два человека из числа руководства. Да и то из числа кандидатов наук в их головном центре, в Воронеже, поэтому все исследования идут только через них. Остальные спецы, видимо, ничего в МРТ-маммографии не понимают – хотя это и несложно представить, учитывая, что в нашу программу подготовки она входила только одним последним занятием. А фактически и это занятие было отдано на отработку более ходовых тем, навроде ГМ и позвоночника, (читай – тех, которые приносят больше прибыли в реальной работе), поэтому МРТ-маммографий НИ ОДНОЙ за время учёбы мы не увидели. Правда, писали конспекты и смотрели презентации, потому что, как нам было сказано в итоге: «жизнь заставит – всему научитесь». Вопрос только, какой ценой?
В чём это выразилось, при первом же исследовании после открытия нашего центра? Единственную на тот момент женщину, пришедшую на молочные железы, так и не удалось коллективно отговорить от этой авантюры... Само исследование делала по удалёнке аппликатор из другого города, так как все режимы были не отработаны, а сама оператор – молодая девочка, которая только училась – ещё не умела и не знала, как это делать (как впрочем и я сам, поскольку меня тоже «забыли» этому научить). А в итоге, когда всё было закончено, под наши облегчённые вздохи, оказалось, что почти 1500 сканов с маммографией забили нашу локальную сеть, и все остальные исследования просто зависли на сервере. Дело в том, что начальство «МРТ-Эксперта» и здесь решило сэкономить, а потому наши локальные сети по скорости и пропускной способности не отвечали никаким стандартам: вместо нужных 1 Гбит/сек поставили только 100 Мбит/сек – а чё такого? цифры вроде же не намного различаются, всего в 10 раз... Ну как тут не перепутать «пендели с пикселями», по тому же дяде Мише Задорнову! Естественно, выход был сразу найден: вызвать, вздрючить и назначить виноватым всё того же Руслана, инженера и системного администратора костромского центра, как и в случаях с обрывом связи на скайпе. Интересно, "эксперты" ему хотя бы доплачивают за это - работу мальчиком для битья?-))
Вы думаете, что на этом всё и закончилось? Не-а, ещё почти 1,5 часа простоя из-за намертво зависшей сети (и соответственно обоих рабочих мест Доктор-1 и Доктор-2), пока Руслан что-то пытался сделать по удалёнке через программу Team Viewer. Пока моя милая кураторша с матюгами не вырвала у него управление и не начала писать те снимки, что успели прийти. Как говорили древние, не знавшие коллективного сетевого разума, «трое образуют консилиум». В итоге: я написал одно заключение, моя кураторша – другое, а из Воронежа, как я понял, пришло уже третье, от наших доцентов с кандидатами. Боюсь представить, что же получила на руки та бедная женщина, взамен своих 10.000 рублей, я же лично получил стойкое ощущение, что никого из своих родных и близких я туда не поведу, зная изнутри эту кухню...
А. Копёнкин, врач-маммолог-рентгенолог, заведующий рентгенслужбой Окружного гарнизонного госпиталя (г. Кострома) – филиал №3 ФГКУ «422 ВГ» Минобороны России
|
| |
|
|
| |
|
|
|
ua3ndx
|
|
Добавлено: Ср Фев 03, 2016 8:00 pm |
|
|
N.B. Коллеги, кто пишет мне о фантастических возможностях МРТ в маммологии: вашими бы устами, как говорится, да мёд пить-))
Не владею я подобной чудодейственной статистикой по МРТ, а что знаю - рассказал честно и открыто, хотя и с юмором! И уж извините за откровенность, но думаю, что подобные легенды создаются исключительно в недрах самих МРТ-центров и навряд ли подтверждены реальной статистикой. Поделюсь сокровенным: жене недавно стукнуло 40 лет, и по УЗИ обнаружили небольшую кисточку ЛМЖ, и врач-узист сам предложил сделать Ro-маммографию. Подождали несколько дней (по дням цикла - чтобы всё было lege artis), сходили сфотографировались на современном цифровом аппарате (моя лаборант там подрабатывает), вся процедура 10 минут вместе с проявкой-просушкой снимков. Плюс 0,4 миллизиверта облучения, что я компенсировал своей боевой подруге маленьким тортиком (по её же просьбе, чтобы фигуру не испортить). Киста ушла, все проблемы и сомнения тоже, дольше пришлось её уговаривать, ибо "нехорошо отвлекать занятых людей по пустякам...". Стеснительная она у меня, даром что педагог! А вот качество стандартных ММГ-снимков такое, что больше уже ничего и не нужно. Причём без денег, очередей и прочей нервотрёпки, что тоже немаловажно…
По стандартной маммографии и маммологии я учился на базе родной ЯГМА (их маммоцентр на базе Областной больницы) ещё в 2006 году, когда работал в нашем Областном онкоцентре. И даже занимался вместе с онкологами нормальной диагностикой в виде пункционной биопсии. А по компьютерной импедансной маммографии учился в Москве в 2009 году и работал уже на выезде, по всей области, согласно президентской программе "Здоровье" по обследованию работающих женщин; плюс работа в "Эксперте" - так что я давно в теме этих женских прелестей...
С "Экспертом" мне делить особенно нечего, поскольку снова работаю в госконторе - и зарабатываю как минимум в 1,5 раза больше чем у "экспертов", с полным соцпакетом, вредным стажем и уже полностью принадлежа самому себе, а не "чужому дяденьке" с его закидонами-))
|
| |
|
|
| |
| |
|
|
|
|
|
МРТ-маммография: За или против? |
|
|
|
|
|
Вся информация на сайте имеет ознакомительный характер. Не используйте данную информацию для самолечения. Возможны противопоказания. Обязательно проконсультируйтесь с врачом.