Снова о сомнительной ценности МРТ-3 |
 ua3ndx    
|
 Добавлено: Пт Дек 11, 2015 5:18 pm |
|
|
Снова о сомнительной ценности МРТ, или Третья часть Марлезонского балета.
(По опыту 3-х месяцев работы в «МРТ-Эксперт» г. Костромы – в продолжение беседы с врачом травматологом Соколовым Д.Б, с сайта «Доктор на работе»)
Лирическое отступление: когда-то, в моём школьном детстве, моя родственница (заслуженный врач-фтизиатр СССР и большая умница) спросила меня, что это я такое странное описываю в тетрадке по математике? Где вроде бы всё должно быть коротко и ясно, как божий день? Я ответил, что это определение окружности: «множество всех точек плоскости, находящихся на данном расстоянии, называемом радиусом, от другой точки, называемой центром окружности...», и т.д. Она очень удивилась и ответила, что её учили намного проще: окружность есть замкнутая кривая, равноудалённая от своего центра. Всего несколько слов – и не выкинуть ни одного, как из песни; а какая точность и экспрессия выражения! Эту фразу я вспоминал много раз, пока учился по компьютерной МРТ-диагностике; равно как и мысль нашего профессора с кафедры лучевой диагностики ЯГМУ, что заключение врача-диагноста должно быть коротким, точным и звучным, как выстрел – а иначе, скорее всего, рентгенолог просто сам ничего не понял!
Здесь и далее: цитирую рекомендованные (точнее сказать – директивные! шаг влево, шаг вправо – расстрел на месте) методички с шаблонами описаний «Эксперта», орфография и пунктуация сохранены. Кому интересно или сомнительно, могу переслать их все прямо на почту. А тому, кто сам проходил исследование на МРТ, особенно из числа специалистов в медицине, особенно интересно будет почитать и примерить на себя эти до боли знакомые формулировки, почти интернациональные для всех МРТ-описаний. Например, описание коленного сустава в двух вариантах, взаимоисключающих друг друга: в первом случае речь идёт о переломе, во втором – просто ниОчём, как модно выражаться сейчас. И наконец, 3-ий вариант описания колена, как наиболее таинственный, с намёком на некий травматический анамнез и «последствия остеохондрального повреждения», даже если сам пациент категорически ничего не знает и не помнит об этом:
№1: Определяется зона отека костного трабекулярного вещества по задне-латеральной поверхности эпифиза большеберцовой кости и в области медиального мыщелка бедренной кости, приблизительными размерами: .... см
№2: Определяется нерезко выраженное неоднородное повышение интенсивности МР-сигнала по Т2 с жироподавлением от метадиафизов бедренной и большеберцовой кости. Признаков костно-деструктивных изменений не выявлено, кортикальный слой не изменен. Более вероятно, данные изменения отражают резидуальный красный костный мозг; для трабекулярного отека вышеописанные изменения неспецифичны.
№3: Определяется зона трабекулярного отека латеральных отделов эпифиза бедренной кости, с наличием на этом фоне в латеральном мыщелке участка субхондральных очаговых изменений, (умеренно гипоинтенсивного МРС по Т2 и Т1), с прерыванием кортикального слоя на этом уровне (вероятнее, последствия остеохондрального повреждения), зона трабекулярного отека передне-латеральных отделов эпифиза большеберцовой кости; трабекулярный отек надколенника, размерами…см.
Вывод: по сути, эти повторяющиеся термины «вероятнее; более вероятно», равно как и трабекулярные отёки, в разных описаниях и склонениях, говорят лишь о том, что точную картину изменений МРТ чаще всего установить не в состоянии. И окончательный результат отдаётся целиком на откуп опыту и/или субъективности самого врача за компьютером.
Ну и далее – Остапа понесло, как выражались наши незабвенные классики юмора Ильф и Петров,– то есть фразы, затасканные до неприличия, без которых не обходится ни одно уважающее себя МРТ-заключение. То есть читать это всё для серьёзного специалиста просто нет смысла, ибо, как признавался коллега Соколов Д.Б, из тысяч (!!) заключений в своей практике он не видел ни одного, где было бы написано по-другому:
«Передняя крестообразная связка с признаками разрыва, МРС от неё повышен по всей длине, визуализируется в нижней трети, выше разволокнена, определяется фрагментарно (интралигаментозные дистрофические изменения). Задняя крестообразная связка ангулирована (угол около 90 градусов). Структура медиальной коллатеральной связки неоднородная, с признаками повышения МРС в области верхней и средней трети, связка утолщена, разволокнена. Латеральная коллатеральная связка не изменена. Целостность сухожилий четырехглавой мышцы бедра и собственной связки надколенника сохранена. Структура заднего рога медиального мениска неоднородная за счет горизонтально ориентированной зоны повышения МРС без распространения на суставную поверхность (повреждение II ст. по Stoller) . Структура заднего рога латерального мениска неоднородная за счет участка повышения МРС линейной формы с признаками распространения на нижнюю поверхность – дистрофическое повреждение заднего рога медиального мениска (повреждение IIIа ст. по Stoller). Сигнал хрящевого компонента сустава не снижен, суставной гиалиновый хрящ умеренно неравномерно истончен, толщиной до 0,3--0,2 см. Интенсивность от клетчатки Гоффа повышена…В типичном месте подколенной ямки многокамерная киста, размерами до ...см. (киста Бейкера)»
Вывод: надо понимать, что эти остеохондральные повреждения, кисты Бейкера, воспаления клетчатки, разволокнения связок, их фрагментации и тотально-дистрофические повреждения и истончения хрящей, с которыми благополучно живёт всё человечество, от мала до велика – это не всемирный травматологический Апокалипсис, а типа нормы и реалии нашей жизни. Пусть даже не стыкующиеся ни с какой клиникой, возрастом и анамнезом! Как-будто параллельный мир, или альтернативная реальность, как любят говорить писатели-фантасты.
А термин «растяжение связки» оперативно заменили более дипломатичным «интралигаментозное дистрофическое изменение/повреждение». Ибо, как остроумно заметили те же спецы-травматологи, связки не резиновые и потому тянуться просто так не должны. Разумеется, я не забыл про «умеренный инфильтративный синовит и супрапателлярный бурсит», без которых также не обходится почти ни одно заключение, но это уже какбэ на десерт и по принципу: будем лечить – или само заживёт? То есть большинство МРТ-заключений (как и новости с Украины, как в том анекдоте), по уму, надо бы предварять словами: вопреки здравому смыслу, а также истории жизни и болезни данного пациента ...
Следующий момент: описание сосудов головного мозга, о чём я уже неоднократно писал. Например, вариант полной/неполной задней трифуркации правой ВСА: почитайте ЭТО хотя бы 2—3 раза и попытайтесь просто вникнуть и представить, о чём идёт речь, не заглядывая в анатомические атласы. Притом, что это всего лишь вариант нормы и никакого клинического значения, сам по себе, он не имеет:
«Вариант развития Виллизиева круга в виде снижения /или полного отсутствия/ кровотока и значительного сужения просвета Р1 сегмента правой ЗМА; кровоснабжение Р2 и Р3 сегментов правой ЗМА осуществляется преимущественно из бассейна правой ВСА через заднюю соединительную артерию, равную по диаметру Р2 сегменту правой ЗМА - вариант неполной/полной задней трифуркации правой ВСА; снижения кровотока и сужения диаметра задней соединительной артерии слева... и т.д.» Когда я понял, что это невпихуемо, и я не смогу не только запомнить, но даже повторить это всё под дулом автомата, то решил написать очередной пациентке коротко и ясно, зато по-русски. Например, так: вариант развития Виллизиева круга в виде сужения проксимального сегмента задне-мозговой артерии справа, с преимущественным кровоснабжением задне-базальных отделов и ствола мозга из бассейна внутренней сонной артерии соответствующей стороны. Признаков сужения просвета сосудов или обеднения периферического кровотока не отмечено (вывод: врождённая особенность, вариант нормы). Но естественно, что после этого я сразу же получил втык от своей кураторши, что занимаюсь отсебятиной и пишу «отстойно».
Забавно, но тут уже глупо спрашивать, чем собственно полная трифуркация отличается от неполной – хоть для невропатолога, хоть для самого пациента. Если даже врачу за компьютером, как я понял, проще не вглядываться в степень снижения кровотока, а сразу написать «полная трифуркация», а тем более при отсутствии какого-либо анамнеза. Да и пациенту приятнее за такую определённость – всё-таки не зря деньги платил! Помните, как у М.Задорнова: был Пётр, а за границей стал Питер... Причём полный!
Продолжение следует…
А. Копёнкин, врач-маммолог-рентгенолог, заведующий рентгенслужбой Окружного гарнизонного госпиталя (г. Кострома) – филиал №3 ФГКУ «422 ВГ» Минобороны России
|
| |
|
|
| |
|
|
|
ua3ndx
|
|
Добавлено: Вс Дек 13, 2015 11:33 pm |
|
|
N.B! Коллеги, если всерьёз - не надо преувеличивать самоценность МРТ-диагностики и делать "пальцы веером и сопли пузырями"! Коллега-травматолог выразился почти эпохально:
«МРТ - это компьютерная реконструкция, зависящая от программы. Можно верить, только если речь идёт о внутричерепной гематоме. Для этого метод и создавался… «Читать» МРТ снимки не нужно. Всё там скопировано из Синельникова и предназначено для показа больному. Из всех искусств для нас важнейшим остаётся кино: 99% нормы, а тот 1% информативен лишь в плане выявления внутричерепных гематом, кровоизлияний, ну, опухолей. Их любой дурак сразу увидит. Там нужен не врач, а описыватель с хорошим Русским языком и игривым воображением. Примерно как в эпоху видео гнусавый переводчик…»
|
| |
|
|
| |
| |
|
|
|
|
|
Снова о сомнительной ценности МРТ-3 |
|
|
|
|
|
Вся информация на сайте имеет ознакомительный характер. Не используйте данную информацию для самолечения. Возможны противопоказания. Обязательно проконсультируйтесь с врачом.