Основы врачебного диагноза |
 practic    
|
 Добавлено: Пт Июл 21, 2006 1:23 pm |
|
|
2 Spinet
На эту тему много вопросов, споров, недопонимания. Повторять из темы в тему один и тот же постулат о необходимости врачебного обследования, его приоритете перед инструментальной диагностикой – неэффективно. Лучше пусть будет в одном месте.
Первоначальную версию выкладываю здесь. Если будут вопросы, возможно, они помогут мне скорректировать статью в сторону читаемости.
8 ноября 1895 года Вильгельм Конрад Рентген - профессор университета баварского города Вюрцбурга на юге Германии сделал открытие, принесшее ему мировую известность. Первую в истории Нобелевскую премию по физике (1901 г.) присудили 56-летнему В.Рентгену за сделанное пятью годами ранее открытие лучей, которые носят его имя (сам ученый назвал их Х-лучами).
110 лет -много это или мало?
Клинические лабораторные исследования проводятся примерно столько же.
Ультразвуковая диагностика организма на базе промышленного дефектоскопа была изобретена в СССР в 1928 тгоду. Ещё меньше.
Ядерный магнитный резонанс (ЯМР). ЯМР был открыт в 1946 американскими физиками Э.Перселлом и Ф.Блохом.
А человечество живёт, болеет, лечится, выздоравливает. В истории остаются имена, теряющиеся в глубине веков. Гиппократ, знакомый многим по одноимённой клятве, которую давали врачи Древней греции, был врачом. Авиценна... список огромен.
Как ставили диагноз до появления привычных нам методов диагностики?
Если это понять, то приходит понимание и другого - принципов обследования и постановки диагноза.
В Древнем Риме говорили "Bene dignoscitur - bene curantur" - что хорошо диагностируется, то хорошо лечится.
В системе подготовки врача ознакомление с принципами обследования начинается на 3 курсе, с изучения дисциплины под названием "Пропедевтика внутренних болезней"
ПРОПЕДЕВТИКА (греч. propaideio - предваряю) - сокращенное изложение какой-либо науки в систематизированном виде, т.е. подготовительный, вводный курс в какую-либо науку, предшествующий более глубокому и детальному изучению соответствующей дисциплины.
Пропедевтика внутренних болезней, согласно традиционным представлениям это введение или вводный курс во внутренние болезни, а по сути дела это фундаментальная (основополагающая) клиническая дисциплина, представляющая собой вводный курс в клиническую медицину.
Термин "анамнез" довольно часто встречается как в специализированной, так и в популярной медицинской литературе. Как правило, анамнез (греч. Anamnesis - воспоминание) означает наиболее полную информацию о состоянии здоровья пациента (текущем и прошлом) и факторах, на него влияющих. Сбор анамнеза является первичным и одним из основных методов медицинских исследований. В некоторых случаях, в совокупности с общим осмотром, он позволяет точно поставить диагноз без дальнейших процедур, а также подобрать необходимое лечение. Сбор анамнеза - это универсальный метод диагностики, применяемый в любой области медицины.
Задолго до получения картинки "что у нас внутри" врач может получить информацию о состоянии органов и систем по внешнему виду больного, походке, речи.
Любое нарушение нормальной функции отражается на самочувствии, о чём пациент может рассказать врачу. Это жалобы.
Анамнез - это то же самое, только в истории - когда, в каких условиях началось, как изменялось со временем и под действием различных факторов.
То, что не ощущает пациент, имеет другие знаки - вид кожи, языка, волос, ушных раковин, звук голоса, данные, получаемые при специальных манипуляциях.
Все эти данные служат для обоснования диагноза.
Для проблематики данного ресурса важно следующее: минимум обследований - это состояние нервной системы, т.е. чувствительность, тонус и сила мышц, рефлексы, координация движений, наличие болевых точек. И состояние опорно-двигательного аппарата - объём движений активных и пассивных, симметрия, состояние мышц и связок.
Минимально возможный объём исследований предложен Я. Ю. Попелянским и нет никаких причин от него отказыфваться.
1. Жалобы больного
Все без исключения больные предъявляют жалобы на боли в "пояснице". Уточняется:
1) локализация боли, которую должен точно указать сам больной;
2) в каком положении тела больше всего беспокоят боли (лёжа, сидя, стоя),
3) какое положение вынужден принять больной, чтобы уменьшить интенсивность боли?
4) связаны- ли боли с движениями? Какими?
5) Куда иррадиирует боль?
2. Анамнез болезни
с целью выяснить следующее:
1) продолжительность болевого синдрома;
2) возникла боль впервые или бывала и раньше?
3) возникла боль внезапно или нарастала постепенно?
4) какие физические нагрузки или неловкие движения предшествовали болевому синдрому?
5) не было ли переохлаждения перед возникновением боли?
6) когда боли сильнее ? утром, днём, вечером?
7) просыпается ли ночью от болей и встаёт ли с постели с болями или к утру они уменьшаются?
 в какой постели легче спать ? в жёсткой или мягкой?
9) заболевания, непосредственно предшествовавшие болевому синдрому.
3. Осмотр больного
Раздев больного, обязательна просьба точно (пальцем) указать локализацию боли. Обычно это оказывается точка в области верхневнутреннего квадранта ягодичной области, иногда в проекции крестцовоподвздошного сустава или нижней части крестца. Гораздо реже (при хронических умеренных, не остро возникших болях) такая точка или точки локализовалась в срединной области спины на линии остистых отростков.
1) при ортопедическом обследовании
- тщательно пропальпировать всю болевую зону и особенно точку, указанную больным;
- определить иррадиацию боли при пальпации самой верхней болевой точки;
- установить наличие или отсутствие мышечной гипотонии в ягодичной области и нижних конечностях;
- фиксировав таз, проверить связь болевого синдрома с движениями позвоночника;
- исключить патологию крестцовоподвздошных суставов.
2) при неврологическом обследовании
- пропальпировать всю болевую зону, особенно точку, указанную больным;
- определить иррадиацию боли при пальпации самой верхней болевой точки;
- выяснить наличие чувствительных и двигательных расстройств в нижних конечностях;
- определить симметричность сухожильных рефлексов и степень их выраженности;
- установить наличие или отсутствие мышечной гипотонии;
- проводя пробу Лассега, помнить, что она не является специфичной для седалищного нерва; при ней натягивается не только (и, возможно, не столько) нерв, но и все мышцы, сухожилия, фасции, связки заднего отдела ноги и ягодичной области. Патология любого из этих анатомических образований даёт положительный симптом Лассега.
Без исследования в таком объёме постановка диагноза невозможна!
Лечение же без диагноза бессмысленно.
Именно этим объясняется неэффективность лечения "по рентгеновским снимкам" или "по МРТ" - лучевой диагност не имеет права на постановку диагноза, а лечащий врач без физикального обследования не представляет, что происходит в организме пациента.
Любой врач, получивший диплом, обладает всеми необходимыми знаниями и навыками для проведения детального обследования. Но не всем хватает времени, сил и желания.
Для пациента, которому не всё равно - каков будет результат лечения, вопрос выбора врача достаточно туманен: по каким критериям?
Возможно, эта информация поможет. Врач, сумевший провести детальный физикальный осмотр, даже не гений, сможет правильно поставить диагноз и правильно составить план лечения.
|
| |
|
|
_________________ Omnium profecto artium medicina nobilissima - из всех наук, безусловно, медицина самая благородная (Гиппократ)
|
| |
|
|
 Spinet 
|
|
Добавлено: Пн Июл 24, 2006 8:42 pm |
|
|
Спасибо за статью.
Разместил здесь:
http://www.spinet.ru/osteoh/dosmotr.php
Может ли человек провести самостоятельный (конечно не полный) осмотр который может дать ему какую-либо полезную информацию?
Есть ли, какие-либо моменты которые можно выявить самостоятельно, и на которые нужно обратить внимание хотя бы для того, чтобы понять примерную причину боли, варианты её обезболивания и недопущения осложнений?
|
| |
|
|
| |
|
practic
|
|
Добавлено: Ср Июл 26, 2006 7:31 pm |
|
|
Можно существенно помочь в сборе информации.
1) Тщательно проанализировать свои ощущения, то есть сформулировать жалобы и анамнез.
2) Прощупать доступные болевые точки. Может оказаться, что боль не совсем в спине, [: :] чуть ниже. Типичные при патологии крестцовоподвздошной связки описаны, тактика при ней - тоже, особенно в ветке "Упражнения". Нетипичные - предмет раздумий для врача.
3)Поскольку боль в спине затрагивает неврологию, обратить внимание на симптоматику нарушений проведения импульса по нервным стволам - слабость в мышцах, онемения. В этом случае можно сразу направляться к нейрохирургу.
|
| |
|
|
_________________ Omnium profecto artium medicina nobilissima - из всех наук, безусловно, медицина самая благородная (Гиппократ)
|
| |
|
practic
|
|
Добавлено: Вс Авг 06, 2006 4:05 pm |
|
|
Нет, это не лишнее. Просто это всё абсолютно бесполезно без описанного осмотра.
Тем более, с первоначальной установкой врача на "Остеохондроз". В 60% случаев на рентгене он будет - независимо, есть жалобы на спину или нет.
А в больнице при поступлении есть стандарт обследования.
И, если врач после осмотра никуда не будет посылать, а прочтёт уже готовые заключения - удобнее будет и врачу и пациенту.
|
| |
|
|
_________________ Omnium profecto artium medicina nobilissima - из всех наук, безусловно, медицина самая благородная (Гиппократ)
|
| |
|
mdphd
|
|
Добавлено: Пн Окт 02, 2006 10:05 pm |
|
|
Можно пару комментариев.
Жалобы, анамнез болезни, анамнез заболевания, общий осмотр, специальный осмотр ЭТО БАЗИС ДЛЯ ДАЛЬНЕЙШЕГО ПОСТРОЕНИЯ СТРАТЕГИИ И ТАКТИКИ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНОГО! ДА! ДА! ДА!
БЕЗ ЭТОГО НЕВОЗМОЖНО! НО!
Все разговоры о том что много лет человечество жило без чего-то
| Цитата:
|
А человечество живёт, болеет, лечится, выздоравливает.
|
Так а сколько народу умирало то, без диагноза. Тогда можно филосовствовать и дальше, не признавать смысл прогресса вообще, или "Бог дал, Бог взял"
Во многих случаях, когда начинается пропедевтика, уже поздно лечить!
У меня на отделении сейчас лежат четыре спинальные опухоли, которые несколько месяцев лечили как остеохондроз! Завтра я пойду оперировать опухоль головного мозга, которую лечили от мигрени с вегето-сосудистой дистонией. Коллеги, опомнитесь! Хотите жить в каменном веке, живите, но люди-то чем виноваты. Есть способ неинвазивно заглянуть в голову, спину, живот, грудь - загляните, исключите, а потом делайте что угодно! Ну будет на рентгене остеохондроз - ну и черт ты с ним. А если там патологический перелом? Как пропедевтика найдет рак желудка на ранней стадии - отрыжка кислым? Или когда вирховский метастаз уже?
Да Российская медицина лучшая, так как мы ставим во главу человека а не диагноз. Но и медицина-то у нас в ж-е (я не говорю про Москву и Питер, некоторые областные центры - и то плохо). Основная причина - поздняя выявляемость. Причина поздней выявляемости - плохая диагностическая база. А Вот что-бы полностью пользоваться возможностями современной медицины нужно и знать пропедевтику.
|
| |
|
|
| |
|
|
|
practic
|
|
Добавлено: Вт Окт 03, 2006 8:13 am |
|
|
Да не из-за диагностической базы ж...! Нормальная база. рентген, УЗИ, клиническая лаборатория, ФД - худо-бедно есть.
Нет другого.
У терапевта:
-что беспокоит?
-темпегатуга, дасборг
- (не вынимая руки из кармана халата) всё ясно: орз. Парацетамол и больничный
У невролога, на анлогичный вопрос
-спина болит (не снимая шубу)
-всё ясно (не доставая молоток). Это остеохондроз. Рентген, МРТ, витамин в-12 и диклофенак внутрипопочно. И капельницу с эуфиллином.
Вот Вам и "остеохондроз" при остеоме - саркоме 4 стадии!
Коллега, есть скрининг для выявления патологии без жалоб. В конце концов, к Вам в нейрохирургию пациент без жалоб не поступит и МРТ Вы ему не сделаете.
Я ж не отрицаю достижения нашего века. Но не ставлю их на первое место. Грубо говоря - на хрена мне спондилограмма верхнепоясничного и нижнегрудного отделов, если болит в ягодице, крестце, по крылу подвздошной кости? На хрена мне МРТ, если пациент "после картошки" пришёл с миозитом и на 3-й день ушёл здоровым? Для исключения рака? Так он его на необоснованной лучевой нагрузке заработает, если до сих пор не было!
И не забудьте про избирательность - в поле Вашего зрения первичные пациенты с "ерундой" не попадают, они уже кем-то осмотрены. заподозрены и направлены. Не самые лёгкие варианты. В том числе и онкология.
Нескромный вопрос: а что, нейрохирурги вообще пациентов не осматривают?
|
| |
|
|
_________________ Omnium profecto artium medicina nobilissima - из всех наук, безусловно, медицина самая благородная (Гиппократ)
|
| |
|
practic
|
|
Добавлено: Вт Окт 03, 2006 8:19 am |
|
|
2 kh671
Видите ли, в любом деле есть понятие "как правильно делать" и "как принято" или "как делают реально".
Я описал как надо. Это обязательно для понимания сути происходящего. Это обоснование диагноза. Из диагноза следует лечение.
А то что "принято" и "реально" по-другому (см. мой пост выше) - это для меня не секрет. Но ведь всё развивается, в том числе и организация здравоохранения?
|
| |
|
|
_________________ Omnium profecto artium medicina nobilissima - из всех наук, безусловно, медицина самая благородная (Гиппократ)
|
| |
|
mdphd
|
|
Добавлено: Вт Окт 03, 2006 11:38 am |
|
|
Все правильно. Распрос - осмотр - пальпация - перкуссия - и т.д.- предварительный диагноз - лечение - помогло - хорошо, отпускаем с рекомендациями - не помогло - дополнительные методы, в нашем случае начинать с МРТ (лучевой нагрузки нет, максимум информации). Любые сомнения - дополнительные методы. Сокращенный вариант (для узких специалистов) - поверхностный осмотр - дополнительная диагностика. У меня будут реальные проблемы, если я что-то пропущу, поэтому без дополнительных методов не разговариваю. Скрининг для нервной системы и позвоночника - МРТ, а что другое? Для головы, мне кажется, вообще пропедевтика не работает, если нет явной неврологии, а ее, как правило и не бывает. Это же характерно и для других систем, только там проще - пописал в банку - вопросы с почками во многом прояснились.
Я не отрицаю роль исследования, я его всегда провожу, когда есть время. Попробуйте, работая в поликлинике, когда очереди, записи, план, и 5 минут на больного, его раздеть и поговорить по душам - это очень тяжело. Плевать на поликлинику, но как без нее?
Мне 30 минут обычно мало, чтобы посмотреть - поговорить-послушать-рассказать-показать, когда сидишь на приеме просто нет времени. Да, часто хирург это последний этап, поэтому и говорю о наболевшем. Нужны стандарты, не нужно бояться назначать исследования, не нужно стесняться отправлять пациентов к коллегам. Анамнез, осмотр - половина диагноза, даже больше! Respect!
|
| |
|
|
| |
|
practic
|
|
Добавлено: Вт Окт 03, 2006 12:08 pm |
|
|
Ну вот, мы уже ближе к компромиссу [: :]
|
| |
|
|
_________________ Omnium profecto artium medicina nobilissima - из всех наук, безусловно, медицина самая благородная (Гиппократ)
|
| |
|
practic
|
|
Добавлено: Пн Ноя 06, 2006 12:48 pm |
|
|
2 mdphd
Есть задумка - эту темку подредактировать и перетащить в Книгу главой.
Помогите с корректировкой - что ненужное отсечь.
|
| |
|
|
_________________ Omnium profecto artium medicina nobilissima - из всех наук, безусловно, медицина самая благородная (Гиппократ)
|
| |
|
mdphd
|
|
Добавлено: Пн Ноя 06, 2006 10:12 pm |
|
|
Сейчас ж-па со временем, если можно, чуть позже.
В книжку напишу все по дополнительным методам обследований. Что касается осмотра-распроса - это удел Ваш, ничего умного добавить не могу.
|
| |
|
|
| |
Виктор-67 
|
|
Добавлено: Вт Авг 24, 2010 3:07 am |
|
|
Всё точно. И в шубе можно на приём идти и её не снимать
Типичный случай для нашего времени.
Убедился в этом сам. Особо и слушать не хотят.... так всё ясно, шубу не снимайте у вас остеохондроз...
Но после такого приёма больше к такому врачу я больше не иду.
|
| |
|
|
| |
|
Тупее не бывает
|
|
Добавлено: Вт Авг 24, 2010 8:44 am |
|
|
| Виктор...ну а что им делать то? Всё что они знают о спине - это "остеохондроз", приходится как то выкручиваться, кушать то они хотят, зарплату получать...а вот учиться и помогать людям не хотят - экономически не выгодно да и ленно им, у них и так проблем хватает...то там чаю попить, то в другом кабинете...
|
| |
|
|
| |
|
Виктор-67
|
|
Добавлено: Вт Авг 24, 2010 1:12 pm |
|
|
Я думаю(да уже знаю по жизни ) , что проблема глобальна.
Обычный человеческий фактор.
Мы все учились по немного чему-нибудь и как-нибудь...
В любой специальности из 10-ти специалистов только один будет спец
с большой буквы. Остальные по убыванию.
Так и в медицине ... причём к последним страшно попасть на приём
Есть ещё принципиальные люди, которые если даже не знают, то докопаются до истины, но это особая категория. Вот попасть бы к такому врачу на приём.
А то, что врач знает всё это ещё не значит, что он будет качественно тебя лечить, например, у него нет настроения, как клиент ты ему не понравился и т.д. и т.п.
И то что человек закончил ВУЗ с отличием это ещё не значит, что он сможет на практике быть хорошим специалистом. В этом убедился.
Обычная зубрёшка. Знания "улетучиваются" мгновенно...
Да ещё сейчас всё хотят на коммерческую основу поставить.... труба...
Куй железо не отходя от кассы
В общем это целая философия
|
| |
|
|
| |
| |
|
|
|
|
|
Основы врачебного диагноза |
|
|
|
|
|
Вся информация на сайте имеет ознакомительный характер. Не используйте данную информацию для самолечения. Возможны противопоказания. Обязательно проконсультируйтесь с врачом.