МРТ XXI века: уроки для начинающих. Часть 21 |
 ua3ndx    
|
 Добавлено: Ср Мар 30, 2022 9:58 pm |
|
|
По опыту работы в «МРТ-Эксперт» г. Костромы
Литература: «Актуальные вопросы лучевой диагностики заболеваний суставов и позвоночника», г. Омск, МРТ-Эксперт 2013г.
«Метод МРТ в визуализации воспалительных, инфекционных и дегенеративных заболеваний суставов» (методическое пособие для врачей-ревматологов, травматологов и врачей общей практики), г. Воронеж, МРТ-Эксперт 2011г.
«Критерии достоверного диагноза сакроилиита по данным магнитно-
резонансной томографии» (рекомендации ASAS/OMERACT и собственные данные) А.Г. Бочкова1, А.В. Левшакова НИИ ревматологии РАМН, 2ГУ Научный центр неврологии РАМН, Москва.
В продолжение темы, остановлюсь на одной из последних и актуальных работ в заголовке, на тему АС. Конспективно приложу несколько самых значимых выкладок и цитат из данной работы (оригинал в приложении к посту), чтобы все поняли и оценили, какой здесь простор для личной фантазии – читаем и удивляемся, если кто-то не в курсе. Тем более что пишут это всё «правильные» учёные, которые, как говорится, в тренде событий и даже сакроилеит пишут правильно, через три "И". И, будучи явными приверженцами прозападных критериев и английских аббревиатур, даже названия городов писали бы по дяде Мише Задорнову – Таллинн с 2-мя «Н», а Рига с 4-мя «Г». Но хотя основные моменты работы представлены по принципу «мы посовещались – и я решил», честь и хвала им хотя бы за то, что пишут абсолютно честно и непредвзято, в отличие от многих местечковых учёных:
1. Цитата – стр. 14, правый столбец: «Несмотря на незавершённость работ, посвященных оценке чувствительности и (особенно) специфичности МРТ-признаков сакроилиита, Международная рабочая группа по изучению АС (ASAS) после неоднократных обсуждений, дискуссий в печати и голосования ее членов предложила включить воспалительные МРТ-изменения КПС в состав критериев диагноза аксиального СПА (раннего АС) в качестве одного из основных признаков [30] Рабочей группой ASAS/OMERACT также разработаны предложения по унификации МРТ-диагностики сакроилиита – дефиниция сакроилиита [27] »
2. Цитата – стр. 15, правый столбец: «Таким образом, достоверное обнаружение сакроилиита при МРТ приравнивается к его обнаружению при рентгенографии и одинаково учитывается как ключевой диагностический признак при применении новых критериев аксиального СПА [31] ».
3. Цитата – стр. 16, левый столбец: «Сопоставление частоты выявления структурных изменений КПС у пациентов с АС (и другими СПА) методом МРТ и рентгенологическими методами не привело к однозначным результатам. В настоящее время структурные изменения при МРТ-диагностике сакроилиита не учитывают, что, по-видимому, объясняется немногочисленностью сравнительных исследований и противоречивостью полученных результатов».
4. Цитата – стр. 16, правый столбец: «Визуализация КПС должна начинаться с проведения рентгенографии. Этому методу присуща высокая специфичность, так как при отсутствии признаков сакроилиита на рентгенограммах выявление их при КТ крайне маловероятно. Обнаружение безусловных изменений (двусторонний сакроилиит III стадии по Kellgren) отменяет необходимость дальнейших визуализационных исследований».
N.B. Казалось бы, умному достаточно такого намёка, то есть, на этом можно было и остановиться, фактически признав, что МР-диагностика ничуть не лучше и не эффективнее МСКТ или классического рентгена. Но ведь мы же в 21 веке живём, как говорится, со всеми вытекающими отсюда...
5. Цитата – стр. 13, левый столбец: «В многочисленных исследованиях установлено, что ОКМ и другие воспалительные изменения (синовит, капсулит, энтезит) появляются
до развития структурных изменений и их обнаружение позволяет диагностировать «дорентгеновский» сакроилиит. Существенно, что иногда воспалительные МРТ-изменения могут быть обнаружены и на поздних стадиях АС в анкилозированных (по данным рентгенографии) КПС при наличии клинически активного сакроилиита [26] ».
6. Цитата – стр. 15, правый столбец: «К структурным изменениям КПС при сакроилиите, выявляемым с помощью МРТ, относят эрозии, субхондральный склероз, анкилоз, а также крупные периартикулярные скопления жировой ткани (выявляются только на МРТ), как правило, отличимые от наблюдающихся в норме отдельных мелких очагов жировой ткани и расцениваемые как поствоспалительные изменения костного мозга [27] ».
N.B. Отсюда несложно понять, что разделение на острую и хроническую стадии процесса по МРТ тоже чисто условно: типичные воспалительные изменения (синовит, капсулит, энтезит) встречаются на любых стадиях и не являются основой даже для диагностики стадийности процесса.
Это не говоря уже о дифф. диагностике с другими подобными заболеваниями, описанными ниже. А эрозии, субхондральный склероз и анкилоз, как отмечено в пункте №6, отнюдь не являются прерогативой МРТ, поскольку прекрасно видны на классических методах исследования – и как видно, тоже встречаются при любой стадии и давности заболевания (о чём я писал в прошлой статье).
К сожалению, крайне мало в учебно-методической литературе освещаются и вопросы дифф.диагностики сакроилеита, как-будто это заболевание давно изученное, с единожды и навсегда устоявшейся картиной диагностики. Например, на многих врачебных сайтах фигурирует вот такая схема дифф.диагностики СА, которая отнюдь не внушает оптимизма в этом плане. Как вы помните, если в списке неатеросклеротического поражения сосудов мозга фигурировали 16 позиций и нозологий (включая практически всю приобретённую и врождённую патологию), которые МР-диагностика, судя по всему отдифференцировать не в состоянии, то здесь уже целых 22 позиции:
Дифференциальный диагноз:
Двухсторонний и симметричный паттерн поражения
*воспалительные заболевания кишечника
*болезнь Крона
*язвенный колит
*конденсирующий остеиит подвздошной кости
*анкилозирующий спондилоартрит
*гипопаратиреоидизм
*болезнь Уипла
*энтеропатический артрит
*мультицентрический ретикулогистиоцитоз
Двухсторонний и асимметричный паттерн поражения
*подагра
*болезнь Бехчета
*рецидивирующий полихондрит
*псориатический артрит
*ревматоидный артрит
*реактивный артрит (синдром Рейтера)
*остеоартрит
Односторонний паттерн поражения
*неопластический деструктивный процесс
*инфекционный процесс
*пиогенный септический артрит
*туберкулезный сакроилиит
*бруцеллез
*параплегия
А теперь скажите, вы уверены, что МРТ-логи всё это знают, оценят и напишут именно так как надо, пусть даже со всеми своими дифф.рядами, дипломатическими выкладками типа «наиболее – наименее вероятно»? И конечно же пресловутыми susritio, со всеми неизбежными знаками вопроса в заключении.
А теперь переходим к практическим описаниям.
Например, шаблонное описание крестцово-подвздошных сочленений (КПС) в двух вариантах, опять-таки исключающих друг друга: после универсального вступления, в первом случае речь идёт о сакроилеите, во втором – просто ниОчём, как модно выражаться сейчас – см. скрины №01—03.
Сначала общее для всех вступление: «Суставные поверхности справа неровные за счёт множественных краевых эрозий. Интенсивность МР - сигнала от субхондральных отделов справа патологически изменена за счет зон отека костного мозга и неравномерно выраженного остеосклероза. Определяются выраженные дегенеративные изменения с обеих сторон в виде жировых депозитов, мелкой узурации суставной поверхности, субхондрального остеосклероза, заострения краёв суставных поверхностей». То есть отсюда уже изначально должно быть понятно, что здоровых и нормальных людей нет – есть просто недообследованные-))
А вот дальше уже начинаются неизбежные варианты:
1 Вариант: Слева вдоль суставной поверхности подвздошной кости визуализируется зона патологического МР сигнала, размерами … см. (структурно соответствует трабекулярному отеку).
2 Вариант: Определяется нерезко выраженное неоднородное повышение интенсивности МР-сигнала по Т2 с жироподавлением. Признаков костно-деструктивных изменений не выявлено, кортикальный слой не изменен. Более вероятно, данные изменения отражают резидуальный красный костный мозг; для трабекулярного отёка вышеописанные изменения неспецифичны…»
То есть понятно, что практически любую картинку на сканах через это «более вероятно» (естественно, с допустимой долей фантазии) можно подвести хоть под патологию, хоть под вариант нормы, с этим резидуальным красным мозгом. Ведь нигде же не написано, чем «зона патологического МР-сигнала» отличается от «неоднородного повышения интенсивности МР-сигнала, с жироподавлением». Тем более – а при чём здесь вообще жироподавление? Надеюсь, никому не надо объяснять, что на жировой костный мозг жиродав подействует, а вот на зону отёка с преобладанием жидкости – естественно нет! И поскольку этот самый резидуальный красный мозг, как отмечено, даёт повышение сигнала даже в режиме жироподавления, да ещё и в режиме Т2-ВИ, то понятно, что жидкость в нём значительно преобладает над жировой тканью. А все прочие «неоднородности» МР-сигнала в описании – это как рассуждения о погоде: не объективная дифф.диагностика, а скорее, ещё одна опция, отданная на откуп личной фантазии врача-оператора.
Продолжение следует…
А. Копёнкин, врач-рентгенолог
Мои ссылки:
|
| |
|
|
| |
|
|
OleGus12 
|
|
Добавлено: Сб Дек 21, 2024 10:33 pm |
|
|
| Всем спасибо за рекомендации, на досуге обязательно посмотрим предложения.
|
| |
|
|
| |
| |
|
|
|
|
|
МРТ XXI века: уроки для начинающих. Часть 21 |
|
|
|
|
|
Вся информация на сайте имеет ознакомительный характер. Не используйте данную информацию для самолечения. Возможны противопоказания. Обязательно проконсультируйтесь с врачом.