МРТ XXI века: уроки для начинающих. Часть 13 |
 ua3ndx    
|
 Добавлено: Вс Дек 05, 2021 10:55 pm |
|
|
Или на что НЕ нужно обращать внимание клиницистам в протоколах!
(По опыту работы в «МРТ-Эксперт» г. Костромы)
Литература: «Лучевая диагностика заболеваний коленного сустава», МРТ-Эксперт 2013г; «МРТ-Эксперт: Проблемы и аспекты преемственности службы лучевой диагностики (МРТ) и травматологии-ортопедии Докладчик: к.м.н. Пасечная В.Г. г. Воронеж 2013г.)
Литература: «МРТ-диагностика в онкоостеологии – методическое пособие для врачей-онкологов, травматологов». Авторы: к.м.н. Пасечная В.Г., к.м.н. Коробов А.В., Караваев А.А. МРТ-Эксперт 2011г.
В продолжение темы коленных суставов.
Уточняю это специально для лечащих врачей, направляющих пациентов на МРТ при любом подозрении на костную патологию, ибо они, как правило, недостаточно хорошо представляют себе не только весь процесс МРТ с её физическими основами, но и тот продукт – то есть заключение – которое они в итоге получат на выходе. Методические пособия и руководства беру «экспертовские», по которым учился сам, но суть в том, что МРТ – оно и в Африке МРТ, поэтому поверьте на слово: теория и физика этих процессов ни капли не изменятся в зависимости от того, чьи труды, монографии или учебные руководства вы будете читать.
То есть, повторюсь из прошлой статьи: отцы-МРТ-логи, по-видимому, настолько не желают выходить из своей глубокой виртуальности, что составляют подобные таблицы – ещё раз скрин №01 – где даже законы математики меняются произвольным образом. Однако утончённой дипломатией и всеми нюансами русского языка пренебрегать никто не собирается, ибо вся масса этих терминов: точность – информативность – достоверность – чувствительность – специфичность – прогностическая ценность и т.п., применяется часто и весьма произвольно. Зато ни у одного другого метода нет столько параметров, которые можно склонять столь часто, в таком вольном значении и порядке. Видимо, чтобы авторам проще было подвести под каждый из них что-то своё, а потом уже объяснять, что именно мы здесь неправильно поняли. Примерно как в том старом анекдоте из 80-х годов: «Верите ли вы в успех перестройки; и почему нет?»
Забавляет здесь и предпоследний столбец вышеупомянутой сравнительной таблицы: «Прогностическая ценность положительного теста», которая колеблется от 69—90%. Объясните мне, ведь если мы выявили патологию, то её можно и нужно лечить, а значит, это хорошо на все сто! Но если следовать здесь армейскому принципу «будем лечить или пусть живёт» (вариант – само заживёт), то недостающие до сотни «положительные» проценты как раз и свидетельствуют о тех несчастных, которые послушались МРТ-шников и решились пойти на ненужные операции. Последствия которых описал тот же доктор Иванов, опытнейший травматолог-ортопед, позволю себе ещё раз процитировать его иронические заметки (с сайта ДНР – «Доктор на работе):
«Результаты операций (за 6 месяцев моей работы) обескураживали! Ни один из прооперированных не выздоровел, хотя после нескольких недель физиофункционального лечения я вынужден был закрывать больничный; как правило, оставались те же самые жалобы и симптомы, с которыми бедняга приходил просить направление на МРТ...».
Как видно, походу, это и есть те самые недостающие проценты, с «положительной прогностической ценностью теста», хотя навряд ли им самим станет легче от осознания этого факта.
Что здесь можно ещё комментировать? Разве что добавить вторую таблицу из того же пособия – см. скрин №02 – где достоверность отрицательных ответов уже смело, ничтоже сумняшеся, приводится в 100%, а положительных в 82%. Чего-чего, но конкретика у этих авторов просто зашкаливает: как видно, привыкли рубить с плеча, не заморачиваясь на разнокалиберной мелкой цифири; и ничего, что эти данные вообще никак не стыкуются с приведёнными ранее – ни качественно, ни количественно – зато мы по-прежнему впереди планеты всей! А для тех, кто любит задавать всякие ненужные вопросы, есть гениальный ответ: «Заключение МРТ и конечный диагноз не одно и то же» – см. скрин №03. И уже глупо спрашивать при этом, чем его точность отличается от достоверности, а чувствительность от информативности; и почему так расходятся мнения разных авторов, потому что никто в реальности на эти вопросы вам не ответит. Зато, как мы видим, точность МРТ там оценивается в 80—90%, значит, авторы пособий хотя бы через строчку по диагонали, но перечитывают друг друга, невзирая на разобранные выше законы математики и чистую логику, чтобы придерживаться, как говорят, примерно одной легенды.
И что тогда говорить о теоретической подготовке большинства специалистов МРТ-ологов сетевых центров? Если в идеальном случае, вместо чтения высокоумных книг, где «много букафф», она должна бы сводиться к одному установленному прайс-листу: какой очередной популярный мем пишешь в заключении – такой гонорар получаешь за это в качестве премиальных. То есть, на месте их высокого руководства я бы давно упорядочил этот процесс: все пресловутые трабекулярные отёки – бурситы – синовиты – разрывы и разволокнения ПКС – латеральных/коллатеральных связок и все их интра/перилигаментозные и прочие дистрофические изменения/повреждения, уже давно пора расположить по шкале зарплатных и премиальных выплат. Кстати, именно в таком порядке это всё забито в шаблоны МР-описаний, над которыми вообще мало кто задумывается всерьёз из самих МРТ-логов, поэтому врачи-клиницисты тоже навряд ли понимают, что в каждом таком протоколе читают, скорее всего, кальку со многих других протоколов с подобной же патологией.
И в самом деле, если серьёзно: а почему бы не оценивать конечную стоимость большинства протоколов, исходя из количества этих распиаренных самими МРТ-логами формулировок в них – то есть т.н. мемов?
Во-первых, никто не может объяснить, что такое трабекулярные отёки, норма это, патология, или какой-то особый диагностический синдром? Как их расценивает та же МКБ любого пересмотра – и как их лечить, о чём я писал в прошлой статье? Какие от них могут быть последствия и прогнозы для здоровья и трудоспособности?
Во-вторых, никто пока не определил, чем физиологическое количество жидкости в синовиальных сумках отличается от патологического (хотя бы чисто количественно), поэтому окучивать и педалировать эту тему можно практически бесконечно. Кстати, в статье «МРТ коленного сустава – медицина или юриспруденция?» я приводил с несколько протоколов и десяток формулировок от разных спецов, из которых только один осмелился написать про это физиологическое количество жидкости в суставе. Вопрос – кому верить? Этот доктор, он чёртов гений в своём духе; или просто думающий человек за компьютером, что уже парадоксальная редкость само по себе?
В-третьих, про эти дистрофические изменения/повреждения связочного аппарата, которые «не всегда на МРТ чётко видны» – снова скрин №04 – в порядке оправдания от самих же доцентов и кандидатами от МРТ. Собственно, не нужно объяснять лишний раз, что именно такие формулировки провоцируют опытных хирургов на достаточно сложные эндоскопические операции на суставах. Но когда они не обнаруживают там никакой хирургической патологии, то вынуждены писать в протоколах какие-то растяжимые формулировки, типа шлифовки ПКС (хорошо хоть, что не заточка с фрезеровкой!), чтобы оправдать уже своё оперативное вмешательство. Однако, нашим отцам-МРТ-логам проще выпустить очередное методическое пособие, чем признать собственные ошибки и гипердиагностику. Да, именно в таком стиле: «Верите ли вы в успех перестройки, и почему нет?», чтобы на нём многие годы учились будущие эксперты и стратеги лучевой диагностики. При этом, абсолютно не напрягая своё критическое мышление и, видимо, воспринимая все эти картинки в 50 оттенках серого как некий квест, который им предстоит пройти и за который неплохо платят. Но как вы понимаете, гениями быть при этом, как тот доктор, вовсе необязательно.
В-четвёртых, по поводу пролиферативных синовитов нужно снова добавить вот этот нюанс – см. скрин №05 – синовиальные складки коленного сустава. Которые могут «утолщаться и фиброзироваться при целом ряде (как мне нравится это выражение в МРТ!) патологических процессов», включая: травматические повреждения, различные виды артритов и остеоартроз; а также выявляются в норме при 20–60% случаев. То есть норма здесь пересекается с патологией очень плотно, и меня по-прежнему терзают смутные сомнения, что под видом пролиферативных синовитов МРТ-логи описывают, чаще всего, именно эти складки, подводя их постфактум под любое из «целого ряда» заболеваний, какое больше нравится по названию (либо по неопытности, либо традиционно не желая напрягать своё критическое мышление). Да ещё изобретая попутно - параллельно очередной мем, типа синдрома медиопателлярной складки, которая может где-то там периодически ущемляться. То есть налицо очередная нетленка и классика жанра, которую можно также окучивать и педалировать бесконечно, совершенно не затрудняясь реальными доказательствами существования данной патологии.
При этом, по части реальных возможностей МРТ в области визуализации мягко-тканных структур (в частности, параартикулярных тканей) написано практически во всех учебных пособиях - см.скрины №06--07: цифра «0» по сигнальным характеристикам – то есть отсутствие сигнала во всех строчках таблицы с мягкотканным компонентом (от кортикального слоя кости до фиброзного хряща, включая суставную капсулу, сухожилия и связочный аппарат). Мне кажется, одна эта таблица говорит о возможностях МРТ в плане выявления костной патологии больше, чем иные монографии, тем паче, что она приводится во всех учебных пособиях – надо всего лишь уметь читать. Как это стыкуется с возможностью выявления "синдрома медиопателлярной складки" и прочей околонаучной фантастикой в МРТ– я лично судить не берусь.
Продолжение следует....
А. Копёнкин, врач-рентгенолог
Мои ссылки:
|
| |
|
|
| |
|
|
| |
|
|
|
|
|
МРТ XXI века: уроки для начинающих. Часть 13 |
|
|
|
|
|
Вся информация на сайте имеет ознакомительный характер. Не используйте данную информацию для самолечения. Возможны противопоказания. Обязательно проконсультируйтесь с врачом.