МРТ XXI века: уроки для начинающих. Часть 5 |
 ua3ndx    
|
 Добавлено: Чт Сен 30, 2021 8:28 pm |
|
|
Иронические заметки – по опыту работы в «МРТ-Эксперт» г. Костромы
Или: на что НЕ нужно обращать внимание клиницистам в подобных описаниях!
Коллеги, ещё раз по поводу темы трабекулярных отёков: как справедливо заметил один опытный доктор-мануальщик на форуме, сами трабекулы отекать не могут, потому что это кость. Так что же означает этот термин, и что там тогда отекает – костные трабекулы, межкостный матрикс, или костный мозг, о котором идёт речь? Или, во что мне верится больше всего, это очередной гугловский перевод с английского, под западные стандарты, над которыми просто никто не задумывался по настоящий момент? На данный момент все эти рассуждения об отёках в описаниях МРТ напоминают мне известный анекдот о прапорщике, который считал, что «голова болеть не может – ведь это же кость». Но поскольку МРТ – это всё-таки типа наука, а не анекдотический фольклор, то волей-неволей приходится двигаться дальше.
Следующее законное место №4 в моей классификации ляпов – позвоночники.
Аналогично буду благодарен любому, кто покажет мне протоколы позвоночников любого из пациентов любого возраста, где бы НЕ присутствовали (!!) вот эти цитаты из шаблонов – хотя бы одна:
Цитата: «МР-картина анатомической узости костного позвоночного канала на уровне тел СССTHLLL позвонков; позвоночный канал минимально/ умеренно/ значительно сужен в сагиттальной плоскости на уровне тел С1 – С6 позвонков: (норма С1 > 2,1 см; С2>2,0 см; С3>1,7 см, С4-С7 = 1,4 см)»...
Как я уже писал ранее, «анатомическая узость костного позвоночного канала», о чём пишут каждому второму-третьему пациенту, вынося его в заключение на первом месте и тем самым навяливая клиницисту – это тоже не клинический, а чисто МРТ-шный симптом, существующий виртуально. Снова не открою секрета, что есть абсолютно чёткие признаки сагиттального стеноза костного канала, например ШОП – абсолютный стеноз до 0,7 см.; относительный стеноз – 0,7—1,0 см.; норма – 1,0 см. и более. То есть клинически значимый стеноз либо есть, либо нет, («свежесть бывает первая, она же и последняя», как говорил Воланд). А вся остальная «узость», как мне кажется, всего лишь околонаучные вариации на эту тему, чтобы занять место в протоколе и внимание клинициста. Особенно в поясничном отделе позвоночника, ниже уровня Th12/L1 где нет спинного мозга, а есть только конский хвост – а потому никакая «узость» там не может иметь мало-мальски серьёзного клинического значения!
Тем более удивляет: с одной стороны, признаки сагиттального стеноза ШОП (до 0,7 – 1,0 см.), а с другой – узость костного позвоночного канала на уровне тел С1—С4 (до 2,1 – 1,4 см.), неслабый разброс параметров, правда? Учитывая тот факт, что измеряются они абсолютно одинаково: от точки прилежания задней продольной связки до основания остистого отростка, а потому у любого нормального лечащего врача сразу возникает вопрос – как эти цифры вообще соотносятся и работают? И какая из них главнее и раньше придумана, если уж, паче чаяния, задумываться над этим всерьёз?
Также буду благодарен любому, кто покажет мне протоколы позвоночников любого из пациентов любого возраста, где бы НЕ присутствовали (!!) вот эти цитаты из шаблонов – хотя бы одна:
«Дегенеративные изменения замыкательных пластин тел ThLLLS позвонков в виде отека и жировой инфильтрации (I и II тип по Modiс N.T.).
В телах всех позвонков уровня исследования выявлены диффузно-очаговые изменения костного мозга дистрофического характера…»
«В теле Th LLLS позвонка определяются гиперинтенсивные по Т2 и Т1 очаги неоднородной структуры, низкой интенсивности МР-сигнала в режиме Stir-FS, с чёткими контурами (более вероятно жировой депозит)...»
«В теле Th LLLS позвонка определяются гиперинтенсивные по Т2 и Т1 очаги неоднородной структуры, высокой интенсивности МР-сигнала в режиме Stir-FS, с чёткими контурами (более вероятно гемангиома)... В теле L2 позвонка определяется единичное очаговое включение, с неровными контурами, неоднородно гипоинтенсивные во всех режимах сканирования, размером до 0,7х1,2см. (susp. очаг остеофиброза)...»
«В теле матки по передней стенке справа определяется интрамуральный миоматозный узел размерами 1,2х1,5см. В области перешейка также определяется субмукозный узел размерами 0,7х0,8см...»
Кстати, по поводу описания матки у женщин, проходивших МРТ поясничного отдела, в разделе паравертебральных тканей: меня всегда несказанно удивляло, зачем это нужно! Ведь матка не относится анатомически к паравертебральным тканям – если кто-то из МРТ-шников помнит об этом,– более того, там нужны другие срезы и режимы, в отличие от позвоночника. Естественно, я бы и сам не стал описывать на Ro-графии поясничного отдела коленные или тазобедренные суставы, даже если бы они туда случайно попали... Поэтому надо сделать вывод: подобные описания не по теме, это либо аттракцион неслыханной щедрости со стороны МРТ-шников, либо просто пиар-акция, чтобы очередной раз доказать лечащим врачам, что «МРТ видит всё». Последствия таких акций я разбирал ранее: большинство клиницистов до сих пор не понимают, что МРТ в принципе не может видеть костную ткань, поскольку кость светится только изнутри, за счёт жирового (резидуального) костного мозга. Поэтому при каждом удобном случае, даже с явной костной патологией, пациенты идут именно на магнит. Надо ли объяснять, кому это выгодно?
Основной вывод по позвоночникам: более вероятны или менее вероятны очаги фиброза и жировые депозиты в телах позвонков – сказать трудно. Но опять-таки, по аналогии с очагами глиоза в ГМ, это отнюдь не диагнозы и не заключения, а что-то так, между делом. Пожалуй, не является исключением из данного правила МР-описание дегенеративно-дистрофических изменений позвоночника, как правило, в поясничном отделе, где чаще всего встречается в протоколах классификация по Modic N.T. То есть определяется условное соотношение дегенерации в виде отёка, жировой инфильтрации или фиброза (соответственно I – II – III тип по Modiс N.T.). Забавно то, что я не встретил пока ни одного невролога-клинициста, который бы хорошо понимал, зачем и кому собственно это нужно, даже в очень редких случаях «чистой» дегенерации, по какому-то одному типу. А их немой вопрос в таких случаях «Ну и чё дальше!?» звучал настолько явно и недвусмысленно, что я до сих пор не знаю, что им можно ответить.
Разумеется, в позвоночнике есть ещё масса других нюансов: пролапс, протрузия диска, экструзия и секвестрация, которые МРТ безусловно видит лучше всего. Но, как я уже писал неоднократно, каждый раз, когда вы видите описание любого отдела позвоночника и каждой отдельно взятой грыжи – протрузии м/п диска (примерно на ½ страницы мелким текстом), не забывайте, что вы читаете, скорее всего, продукт некоего коллективного разума! То есть, с одной стороны по положению грыжи и её элементов, а с другой – по её размерам (тем паче, выбранным оператором произвольно на каком-то одном скане); с третьей стороны – по соотношению сторон («a меньше b», «a больше b»), что куда выбухает и пролабирует. Естественно, список этот можно продолжить, так как наука не стоит на месте! Также не забывайте, что по определениям этих грыж/протрузий и их размерам спорят до сих пор. И что точность в 0,05 см., на которую делается упор при их разделении – это скорее фантазии самих МРТ-шников, навеянные пиаром их отцов-основателей, чем возможности их реальной и повидавшей виды аппаратуры.
Меня гораздо больше удивляет судьба всей современной МРТ: сделали из неё откровенный жупел для выколачивания денег из доверчивых пациентов, плюс создали свою типа науку и карманных доцентов с кандидатами, которые всё это типа одобряют, на местечковом уровне... То, что там постоянные нестыковки ни с физикой/математикой самих процессов, ни с элементарным здравым смыслом - уже вообще никого не смущает! Как-будто все МРТ-логи в церковно-приходской школе учились, а академиев вообще не кончали. Но согласитесь, что такому мощному пиару позавидуют любые политики. Надо ли объяснять, какие деньги там крутятся?
Например, привожу коллегам выкладки из книги Эверетта Блинка "Физика МРТ" ещё от 2004 года (стр. 55—59), где русским по белому расписано, что реальное разрешение сканера, как правило, не превышает 1мм. (соответственно размерам одиночного пиксела/воксела). Так они глазами хлопают, как-будто я им теорию относительности задвигаю: а как же мы на сканах и в протоколах десятые - сотые доли видим!? Я тоже спрашиваю - и правда, как? Уж не фотошоп ли это в самой программе-просмотрщике, если все размеры разные в итоге - на Т1-ВИ, Т2-ВИ и протонной плотности – то есть банальная процессорная постобработка картинок, под каждый режим? И тут они тупо зависают, как американцы в рассказах у Дяди Миши... То есть этому их явно не доучили, а точнее сказать, столь пикантная и специфичная информация к размышлению просто не входила в программу-))
Кстати говоря, упомянутый на стр. 58 из книги "эффект частичного объёма" на сканах как раз и является следствием этой постобработки, которая даёт подобные артефакты при резком переходе плотностей в изображении (например, при прохождении среза через край плотного органа), а отнюдь не МР-артефактом, в прямом смысле этого слова. Поэтому, как я упоминал ранее, по официальным рекомендациям все параметры принято измерять на T1-ВИ изображениях: не то чтобы T1-режим чем-то лучше всех остальных, а просто чтоб привести эти замеры к некоему общему знаменателю. То есть, просто зачатки метрологии, как науки, в их понимании – не более того!
При этом надо понимать, что норма в МРТ понятие уже крайне относительное. Вопрос в том, как же её можно измерять после этого до сотых долей, в угоду автору очередного пособия? И не сам ли автор придумал эти цифры, как нечто статистически-усреднённое – для меня лично так и осталось без ответа. Но, разумеется, что цифры до второго знака после запятой всё-таки добавляют академической солидности для любых измерений! А потому традиция эта – несмотря на качество бэушных сканеров, завезённых из матушки-Европы по цене металлолома,– остаётся неизменной уже многие годы.
Вывод №1, околонаучный: не знаю как вам, а меня эта наука по-прежнему, как говорится, радует и доставляет: от теоретических предпосылок г-на Фурье позапрошлого века, по решению дифференциальных уравнений, лихо перейти к современным математическим допущением и моделям. Создав картинки, которые почти наполовину являются компьютерной реконструкцией; но при этом компенсировав недостатки в теории и физике процессов всей мощью современной компьютерной обработки. Естественно, «повысив» тем самым точность окончательных измерений в несколько раз – разумеется, в свою же пользу – получив кучу цифровых и реальных артефактов от этих нововведений и десятки лет создавая новые алгоритмы и ухищрения для борьбы с этими артефактами... Ну и кто мне скажет после этого, что МРТ не наука?
Вывод №2, дополнительный: в плане позвоночников, МРТ даже невозможно назвать сейчас основным генератором лажи, как в истории с коленными суставами в прошлой статье.
Хотя денег на этих операциях наверняка отрабатывается не меньше, чем на менисках или пластике ПКС. Просто эту, изначально благодатную область, они настолько изгадили своими бесконечными классификациями и пересмотрами (в результате которых невозможно найти два-три похожих описания, формулировки или шаблона – см. мои статьи «ДДЗП: снова о главном»), что сложно воспринимать эту тему всерьёз. Понятно, что этот научный бардак однозначно выгоден для всей МРТ-диагностики – хоть сетевой, хоть госпитальной – потому что никого невозможно схватить за руку, даже в суде. Понятно, что он крайне НЕ выгоден лечащим врачам, потому что невозможно выработать единую тактику лечения и проследить динамику (см. мою статью «МРТ коленного сустава: медицина или юриспруденция?»). Но если до сих пор ничего не меняется, значит, кому-то это нужно? То есть те денежные средства, которые крутятся в этой сфере – начиная с афёр по покупке томографов, с показательными «посадками» лет 8 назад, – оправдывают все эти вопросы. И если реальная цена на томографы завышена в 2—3 раза, то за такие вложенные средства вполне можно создать своё правовое поле, и свою «типа науку», и полную безнаказанность для работающих в ней.
То есть: довольные пишут однотипные протоколы, передирая их друг у друга, недовольные вроде меня – научные статьи; «стрелочники» из числа обычных менеджеров этого процесса сидят в местах, не столь отдалённых. А их начальство по-прежнему закупает из матушки-Европы б/у сканеры, уже по цене металлолома, экономя на всех без разбора. Можно ещё короче: каждой женщине – по мужчине; мужчине – по Мерседесу; несогласным – по морде, и – УРА, товарищи!! Или кто-то думает по-другому?
Продолжение следует...
А. Копёнкин, врач-маммолог-рентгенолог,
|
| |
|
|
| |
|
|
| |
|
|
|
|
|
МРТ XXI века: уроки для начинающих. Часть 5 |
|
|
|
|
|
Вся информация на сайте имеет ознакомительный характер. Не используйте данную информацию для самолечения. Возможны противопоказания. Обязательно проконсультируйтесь с врачом.