МРТ XXI века: уроки для начинающих. Часть 2 |
 ua3ndx    
|
 Добавлено: Пт Сен 17, 2021 5:44 pm |
|
|
О традиционных мемах в МРТ-диагностике; или: на что НЕ нужно обращать внимание клиницистам в подобных описаниях.
Иронические заметки – по опыту работы в «МРТ-Эксперт» г. Костромы
Коллеги, отвечая на ваши письма и возвращаясь к такой неизбежной и набившей оскомину теме лучевой диагностики, как МРТ – извините, если в чём-то буду неизбежно повторяться. Однако вопросы эти, похоже, останутся практически неизменными на ближайшие десятки лет, пока нет альтернативы МРТ, а потому попрошу дополнять свои посты вашими собственными рассуждениями и личным опытом.
Итак, напомню фразу из своих прошлых рассуждений, которую я вспоминал много раз, пока учился по МР-диагностике, что заключение врача-диагноста должно быть коротким, точным и звучным, как выстрел – а иначе, скорее всего, рентгенолог просто сам ничего не понял! Разумеется, к МРТ это тоже относится. И потому множество стандартных, обтекаемых и избитых формулировок в заключениях (так называемых мемов, на современном интернетовском сленге) говорят лишь о том, что точную картину изменений МРТ чаще всего установить не в состоянии. А значит, окончательный результат отдаётся целиком на откуп опыту и/или субъективности врача за компьютером, а затем уже и самого клинициста...
Просто надо хорошо понимать, что подобные излюбленные темы «ниОчём» есть в любой стезе диагностики. Но если в классическом рентгене обожают склонять таким образом лёгочный рисунок: усиленный /деформированный /обогащённый (варианты: по периваскулярному/перибронхиальному типу – и хорошо, если сами авторы видят это всё на реальных снимках!); то в МРТ таким коньком и излюбленной темой, безусловно, являются глиоз и трабекулярные отёки. То есть, в частности, изменения той самой костной ткани, которую МРТ видит хуже всего, отдавая здесь абсолютную пальму первенства МСКТ и стандартному рентгену. Ну и далее – Остапа понесло, как выражались наши незабвенные классики юмора Ильф и Петров,– то есть существует масса фраз, затасканные до неприличия, без которых не обходится ни одно уважающее себя МРТ-заключение. Поэтому читать это всё для серьёзного специалиста просто нет смысла, поскольку я приводил лишь наиболее яркие примеры того, как на паре полувиртуальных МРТ-феноменов, которые нигде более не встречаются в лучевой диагностике (вроде упомянутого выше глиоза и трабекулярных отёков), можно построить целую псевдодиагностическую философию.
То есть: встраивая их во все возможные протоколы и заключения, а затем с глубокомысленным видом описывая то, что, скорее всего, к конкретному пациенту и его болезни ни малейшего отношения не имеет.
Поэтому не стоит повторять в десятый раз то, что сами же МРТ-логи (включая своих доцентов с кандидатами) называют отёк костного мозга главным неспецифическим синдромом, характерным для проявления многих совершенно разных заболеваний.
Соответственно, и все чудеса МРТ-диагностики, по сути, уже 30 лет основаны именно на нём, но при этом как-то традиционно выпускается из вида, что: травматические контузии – скрытые переломы – стрессовые переломы – асептический некроз – транзиторный остеопороз и т.д., по сути своей, настолько разные состояния, что для их диффдиагностики, хотя бы друг с другом, потребуются не меньшие усилия, чем были затрачены на всё предшествующее обследование пациента. Вопрос, стоит оно того или нет, напрашивается уже сам собой. Прежде всего, с точки зрения клинициста, который неминуемо станет конечной инстанцией в вопросе диагностики и лечения.
То есть, весь арсенал современного МРТ, что касается костно-суставной системы, по сути, базируется на единственном неспецифическом синдроме, свойственном множеству заболеваний – трабекулярный отёк костного мозга. Поэтому обратите внимание: описание любого сустава представляет собой этакую квинтэссенцию из 3—4-х разделов, подобно философскому роману, с прологом, эпилогом и заключением. Во-первых, этот самый трабекулярный отёк, на который можно списать что угодно, от перелома до опухоли; а в сомнительных случаях – написать глубокомысленную и столь же шаблонную фразу: «более вероятно, данные изменения представляют собой резидуальный красный мозг; для трабекулярного отёка данная картина неспецифична».
Однако утончённой дипломатией и всеми нюансами русского языка в МРТ пренебрегать никто не собирается, ибо вся масса этих терминов: точность – информативность – достоверность – чувствительность – специфичность – прогностическая ценность и т.п, здесь применяются часто и весьма произвольно. Зато ни у одного другого метода нет столько параметров, которые можно склонять столь часто, в таком вольном значении и порядке. Видимо, чтобы авторам проще было подвести под каждый из них что-то своё, а потом уже объяснять, что именно мы здесь неправильно поняли. Примерно как в том старом анекдоте из 80-х годов: «Верите ли вы в успех перестройки; и почему нет?»
А посему я не один раз объяснял нашим клиницистам: саму костную ткань МРТ в принципе видеть не может, поскольку там слишком мало свободного водорода для магнитного резонанса, именно поэтому в режиме жироподавления любая кость или сустав выглядят совершенно чёрными, т.е. отсутствие сигнала по теории и классике МРТ. Причина в том, что кость всегда «светится» на МРТ изнутри, подобно ночнику, исключительно (!) за счёт жирового костного мозга, и, соответственно, такие костные симптомы на МРТ как банальный перелом, можно увидеть лишь «методом от противного». То есть, если в режиме жироподавления подавляется всё в зоне интереса, кроме линии перелома, которая сама по себе подавиться не может, благодаря этому, дай-то бог, мы её и увидим! Если вообще увидим, естественно, на фоне того самого пресловутого трабекулярного отёка, с которого всё и началось в МР-диагностике костной патологии. Поэтому вопрос – не лучше ли в таком случае сразу сделать стандартный рентген или МСКТ – для меня как-то не возникает. Удивительно то, что пациенты с явной костной патологией по-прежнему почти 100% идут на МРТ, поэтому ко всем описаниям переломов на МРТ (естественно, с жироподавлением и сопутствующими картине отёками), я бы всегда добавлял такую присказку: «Данное заключение не является диагнозом, ибо дважды выполнено через анус. Рек-но: стандартная Ro-графия или МСКТ».
Ибо вопрос, кому это выгодно, и кто будет оплачивать эти реальные вынужденные дообследования, по-прежнему остаётся без ответа.
Далее я приведу отрывки из тех шаблонов нормы и патологии, которые много лет кочуют из одного описания в другое, оправдывая время работы специалистов и аппаратуры (как пресловутые и неуловимые биткоины в Сети), не неся при этом никакой конкретной смысловой нагрузки. Которые, как я считаю, любому лечащему врачу нужно выписать и повесить над своим рабочим столом, чтобы понимать, на что ему НЕ НУЖНО обращать внимание при постановке диагноза – не только в связи с их избитостью, но и полным отрывом от клиники и реального пациента. Даже если он будет прочитывать текст описания, как говорится, сверху – вниз и по диагонали, чтобы поскорее дойти до заключения и его сути.
По этому поводу ещё раз вспоминаю слова опытнейшего ортопеда-травматолога Соколова Д.Б. с сайта «Доктор на работе»: «Из всех искусств для нас важнейшим остаётся кино! МРТ это всего лишь компьютерная реконструкция, целиком зависящая от программы… Всё там скопировано из Синельникова и предназначено для показа больному: 99% нормы, а оставшийся 1% эффективен лишь в плане выявления внутримозговых гематом, кровоизлияний, ну, опухолей – их увидит любой дурак! Тут нужен не врач, а скорее, описыватель с хорошим русским языком и игривым воображением, как в эпоху видео гнусавый переводчик...» Поэтому предлагаю – исключительно для лечащих врачей – развёрнутый словарь профессиональной лажи в МРТ-диагностике, занимающей зачастую более 90% всех стандартных описаний. То есть: или чисто виртуальных симптомов, имеющих значение лишь для науки и самих МРТ-шников; или непонятных феноменов, вряд ли вообще имеющих значение для лечения конкретного пациента. На абсолютное авторство не претендую, поэтому если кто-то из докторов решит добавить и поделиться опытом – буду только благодарен.
Итак, поскольку трабекулярные отёки, как всегда, вне конкуренции, и одно только это слово должно приводить клинициста в священный трепет, то абсолютное первое место – №1 – это глиоз.
Например, как я писал ранее: учёные авторитеты «Эксперта» просто договорились (как мне нравится это слово в науке!) друг с другом, чтобы очаговые изменения ткани головного мозга размером до 0,3см. считать микрососудистыми изменениями, не противоречащими норме; а вот 0,3см. и более – это уже очаги глиоза (вариант №2 и №3 в описании нормы – см. ниже). Причём часто встречающиеся в любом возрасте и абсолютно здоровых людей, но при их наличиии на сканах, хотя бы в единичном количестве, в протоколах категорически запрещено писать «Изменений в веществе мозга не определяется». И соответственно лечащие врачи со своей нормальной логикой задаются риторическим вопросом: глиоз – это диагноз? Тогда как его лечить и что делать дальше? Понятно, что если человек возрастной категории, то всегда можно отшутиться (типа: «У вас такой солидный возраст, пора уже склерозироваться», как говорил мой наставник); а что же тогда говорить пациенту молодого или среднего возраста?
Цитаты из шаблонов:
«Кора и белое вещество головного мозга развиты правильно, имеют нормальную интенсивность МР-сигнала; а вот далее пошли вариации:
1. Изменений очагового и диффузного характера в веществе мозга не выявлено.
2. В белом веществе лобных и теменных долей определяются единичные микроочаговые изменения сосудистого характера размером 0,1 – 0,3см. (не противоречат физиологической норме).
3. В белом веществе лобных и теменных долей, субкортикально и паравентрикулярно, определяются множественные очаги глиоза (гиперинтенсивные по Т2, Т2-tirm, изоинтенсивные по Т1) без перифокальной инфильтрации, размером 0,4 – 0,6см.
4. В лобных и теменных долях перивентрикулярно треугольникам боковых желудочков определяются фокусы облаковидного глиоза по типу локального лейкоареоза…»
Легко можно понять, что вариант насчёт облаковидного глиоза (лейкоареоза), по сути, лишь повторяет вариант с очаговым глиозом, только более красиво и изощрённо; точно так же не являясь сам по себе ни заключением, ни тем более диагнозом для лечащего врача. Но это ещё далеко не всё! Оказывается, есть мелкоочаговый глиоз, о чём я писал ранее с «МР-картиной единичного мелкого очага глиоза левой лобной доли»; и есть линейный симметричный глиоз с «МР-картиной симметричных зон глиоза обеих лобных долей с признаками локальной атрофии». И ещё есть фокус глиоза с «МР-картиной фокуса глиоза левой лобной доли с признаками локальной атрофии». И очень сложно уследить логически за полётом мысли отцов МРТ-шников, почему один глиоз не вызывает локальную атрофию, а другой вызывает – может быть, дело всего лишь в его симметричности и фокусности? Потому, согласитесь, проще воспринимать эти рассуждения о глиозах как некий естественный диагностический фон, по известному принципу: «не догоню – так хоть согреюсь»
То есть: МРТ-логам они все добавляют денег; неврологам и хирургам – забот и головной боли; а прикладной науке – очередные полувиртуальные МР-симптомы, не подтверждённые реальными фактами из клиники. Но в целом ситуацию эту никто менять не собирается и не будет. Надо ли объяснять, почему?
Продолжение следует...
А. Копёнкин, врач-рентгенолог
|
| |
|
|
| |
|
|
| |
|
|
|
|
|
МРТ XXI века: уроки для начинающих. Часть 2 |
|
|
|
|
|
Вся информация на сайте имеет ознакомительный характер. Не используйте данную информацию для самолечения. Возможны противопоказания. Обязательно проконсультируйтесь с врачом.