МРТ: РС - или о теории мифологии. Часть 6 |
 ua3ndx    
|
 Добавлено: Пт Июл 30, 2021 7:33 am |
|
|
Литература: «Демиелинизирующие заболевания ЦНС», «МРТ в диагностике демиелинизирующих заболеваний ЦНС», «Дифференциальный диагноз РС» МРТ-Эксперт 2011 – 2012г, «Критерии МРТ-диагностики рассеянного склероза» Пронин И.Н.
В продолжение темы: выводы и основные практические вопросы, из разряда риторических:
1. Начиная с последнего пункта в предыдущей статье – этиология РС неясна, а попытки привлечь в этом плане или «завиноватить» вирус кори, вирус герпеса, опоясывающего лишая, РС или респираторно-синцитиальный вирус, возбудитель мононуклеоза (из вышеупомянутых научных работ) и так далее; никак не срабатывают – нет эпидемиологической корреляции. Соответственно, этиотропная или превентивная терапия РС, хотя бы по типу вакцинации, по-прежнему невозможна – а что же мы тогда лечим, по факту и существу дела?
2. Классификации и описания РС существуют и регулярно пересматриваются с 1830-х годов: сначала французским патологоанатомом Ж-Б. Крювелье («пятнистый склероз спинного мозга»), затем Ж-М. Шарко (триада Шарко), затем его учениками (провозгласившими инфекционную природу РС) плюс отдельные классификации в начале 20-го века. Затем, уже в наше время, критерии Позера в 1983 году: «достоверный РС – недостоверный РС, предполагаемый РС, лабораторно-подтверждённый РС, клинически-подтверждённый РС», и что-то ещё в духе подобной дипломатии. Затем по хронологии критерии Paty D.W. от 1988 года, плюс Fazekas F. от 1988 года, затем Barkhof. F и Tintore. M от 1997—2000х годов соответственно, затем критерии Мак-Дональда во всех редакциях 2001 – 2005 – 2010х годов. Вероятно, я ещё не всё вспомнил, но такое чувство, что речь идёт о разных заболеваниях – либо РС активно мутирует и прогрессирует все эти годы, подобно вирусу ВИЧ? Если его так революционно пересматривают уже почти два века, каждые несколько лет?
3. Заметьте, однако, что каждая из этих классификаций – это не просто гипотеза в диагностике, но целая научная школа и направление, с авторами, соавторами (латинская приставка et al. после фамилии – см. скрин №01) и наверняка массой диссертаций на эту тему. И только г-н Позер как-то одиноко красуется со своим предполагаемым - достоверным - недостоверным - почти достоверным РС, и прочей дипломатией в жанре одесско-еврейского юмора... Поневоле вспомнишь ещё раз M.Булгакова: "Свежесть бывает первая, она же и последняя", а мы тут на десятки лет увязли в одних и тех же классификациях. Ах да, совсем забыл: МРТ тогда ещё не была изобретена, поэтому и шутили кто как мог, без особых возможностей для манёвра! Например, очередным каламбуром можно считать различие между классификациями Barkhof - Tintore 2000 года и Мак-Дональда 2005 года: несложно заметить, что основная разница между ними чисто лингвистическая – в первой перивентрикулярные очаги, во второй – паравентрикулярные, см. скрины №01– 02. Собственно, что в лоб, что по лбу разницы никакой; но здесь этот каламбур, по-видимому, знаменует собой развитие МРТ-науки за целых 5 лет – вкупе с диссертациями и научными работами на данную тему – а потому всё это очень серьёзно, правда?
4. По факту, применяются эти критерии весьма произвольно и с чисто конъюнктурными целями – чтобы поскорее поставить этот диагноз и не ударяться в лишнюю дифф.диагностику: «Трансформация в КДРС фиксировалась по критериям Мак-Дональда в редакции 2010 года, в диагностически сложных случаях – по критериям редакции 2005 года, при наличии второго клинического обострения или по прогрессированию МРТ-изменений… в результате чего появилась возможность поставить диагноз достоверного РС уже при наличии одного клинического обострения и одного снимка МРТ с контрастным усилением». То есть, сначала в диагностике необходимая диссеминация по времени занимала 3 месяца, затем 30 дней, сейчас же можно ставить РС ускоренно и ex tempora, практически наугад. Понятно, что терапия ПИТРС стоит немалых денег, а потому угадайте, кому это выгодно – естественно, не считая самих МРТ-логов – и кто лоббирует подобные пересмотры?
5. По-прежнему неизбежным камнем преткновения для МРТ-логов является не только наличие или отсутствие очагов, но и их количество и расположение: «Еще раз подчеркивают, что само наличие очагов демиелинизации не означает факта наличия у пациента РС… Или наоборот: таким образом, отсутствие изменений на МРТ головного и спинного мозга почти наверняка исключает диагноз РС». То есть те многократно упомянутые 25% пациентов с нормальной МР-картиной по-прежнему относятся либо к официальным сомнениям в этом диагнозе (либо к официальной головной боли) – это с одной точки зрения; пациенты с клинически-подтверждённым РС – это уже совсем другая ипостась диагностики. А пациенты с выявленными очагами глиоза, но без клиники и анамнеза (которых может быть до 2/3 из общего числа, как отмечено выше) – это уже третья ипостась, зато самая многочисленная. Разумеется, не считая всех возможных вариаций между ними, с количеством контрастируемых очагов от 1 до 9 в разных критериях, и прочих тонкостей, типа диссеминации во времени и пространстве, возрастающих в сумме уже в геометрической прогрессии. А учитывая тезис из последнего пересмотра 2010 года: «На сегодняшний день не существует какого-либо единственного теста или лабораторного исследования, который мог бы подтвердить или опровергнуть диагноз достоверного РС», мы все с этой диагностикой РС находимся в некоей виртуальной реальности, где всё можно только предполагать, но ничего нельзя исключить. Очень удобно, правда?
6. Все вопросы перехода упомянутых форм друг в друга до сих пор неясны; часть больных (до 25%, по разным данным) с якобы установленным диагнозом РС вообще не имеют его морфологических признаков, или имеют другие заболевания. При этом: прогностические лабораторные и МРТ-критерии ещё только разрабатываются, а данные МРТ явно переоцениваются: т.к. она «оказывается малоэффективной для прогнозирования развития заболевания, в том числе у больных с КИС». Но при этом везде подчёркивается «неоценимая роль МРТ в диагностике демиелинизирующих заболеваний ЦНС»; а у вас действительно не возникает ощущения некоей продолженной – как сейчас говорят, или виртуальной реальности – от подобных выводов? Или нам просто навяливают эту виртуальность, чтобы не задумывались особенно о её конечных результатах, которые я пытаюсь здесь озвучить?
7. При этом: лечение разных форм РС, зачастую назначаемое по одной только МРТ, имеет крайне много побочных эффектов. А тем более если вспомнить, что терапия по стандарту ПИТРС не признаётся в России и потому фактически является партизанщиной чистой воды: "в России, асимптомные находки типичных очагов демиелинизации на МРТ, рассматриваемые как РИС, не подлежат лечению ПИТРС".
И это в лучшем случае, если допустить, что лечат именно РС, а не любую из похожих упомянутых ранее нозологий, с очаговой патологией головного мозга (или те самые «НЯО – неопознанные яркие объекты», выражаясь языком классиков жанра). Напомню, что это не единичные случаи, а в общем и целом до 2/3 пациентов из числа всех случаев очагов демиелинизации – или те самые «немые» очаги, никак не проявляющие себя клинически. Плюс, разумеется, около десятка упомянутых ранее нозологий с реальной очаговой патологией ГМ – см. скрин №03 – дифференцировать которые даже друг от друга весьма затруднительно, а скорее всего попросту невозможно.
Продолжение следует...
А. Копёнкин, врач-рентгенолог
Мои ссылки:
|
| |
|
|
| |
|
|
| |
|
|
|
|
|
МРТ: РС - или о теории мифологии. Часть 6 |
|
|
|
|
|
Вся информация на сайте имеет ознакомительный характер. Не используйте данную информацию для самолечения. Возможны противопоказания. Обязательно проконсультируйтесь с врачом.