Литература: «ДДЗП: дегенеративно-дистрофические заболевания позвоночника», МРТ-Эксперт 2013г; «Болевой синдром в нижней части спины» Автор: Федяинова Н. МРТ-Эксперт 2013г); «МР-анатомия позвоночника, диагностика заболеваний позвоночника» Серебрякова С.В. ВМА им. Кирова г. С-Петербург
В продолжение темы подмены и передёргивания понятий в МРТ-диагностике.
Ещё раз, конспективно, напомню коллегам (в первую очередь из числа неврологов и нейрохирургов), сколько этой псевдонаучной лажи они получают ежедневно в десятках и сотнях протоколов по ДДЗП – дегенеративно-дистрофическим заболеваниям позвоночников. В первую очередь из т.н. сетевых центров, которые если и копируют западные подходы, то только в их худшем варианте, что не тянет даже на сакраментальное: «я же художник – я так вижу». Как я понимаю, воззрения того же МИБС и «Эксперта» здесь практически совпадают, так как после отпочкования от МИБС в 2007 году и неизбежного в таких случаях раздела имущества, наши эксперты навряд ли смогли придумать что-нибудь новое в этом плане. Особенно со своими нынешними доцентами и кандидатами, которые даже не научились писать грамотно – примеры этому я уже приводил в прошлых статьях. По моему мнению, эти псевдонаучные заимствования от МИБСов прослеживаются совершенно явно, но гораздо хуже то, что и другие МРТ-центры, не относящиеся в этой системе, вполне могут поверить в актуальность этих местечковых изысканий для всей мировой науки.
А именно: в те самые «экспертовские» классификации, то по линейным размерам грыж, то по степени их выбухания и соотношениям сторон, что куда выбухает и пролабирует; то с понятием «малой и большой протрузии» – и все прочие определения, которые реально вносят в МРТ-диагностику больше сумятицы, чем здравого смысла – см. скрин №01-02 . Причём, как легко заметить по заглавию первой картинки, выпадения диска, экструзия и грыжа диска это суть синонимы, а потому все попытки их дальнейшего разделения по каким-то параметрам – это либо от лукавого, либо признаки уже раздвоения личности у данных авторов... Либо их же банальное нежелание договариваться друг с другом, на почве их личного «художественного» взгляда на МРТ-диагностику.
Однако, как легко заметить, экспертовские изыски на этом не заканчивается: когда авторам этих методических пособий надоедает дифференцировать грыжи от экструзий, они, ничтоже сумняшеся, снова валят всё в кучу, но уже более избирательно – см. скрин №03: «Корреляция экструзии диска с задней продольной связкой». Исходя из этой классификации можно понять, что грыжа диска всё-таки относится к экструзиям; плюс к этому (как бы вдогонку) вводятся новые понятия «подсвязочная – надсвязочная и перфорированная грыжа» и «подкапсулярная экструзия». Которые, как легко догадаться, нигде больше в литературе не встречаются, что только подтверждает глобальность подхода наших экспертовских учёных к этой проблеме...
Далее: как вы помните, в статье «МРТ-диагностика: снова о грыжах» я приводил примеры из литературы, где якобы ничего кроме грыжи диска в позвоночнике не существует, а всё остальное туда уже входит (выходит, остальные термины – протрузия, или экструзия – придуманы нарочно, чтобы нас запутать?). Затем в том же пособии «Эксперта» была приведена таблица, из которой мы понимаем, что в позвоночнике существует только пролабирование диска, а протрузии, грыжи, свободные дисковые фрагменты и т.д., туда уже входят – см. скрин №04. Теперь получается, что преобладающее явление это всё-таки экструзии – в том числе подкапсулярные, а остальные понятия уже как бы вторичны? Хотя упомянутый свободный дисковый фрагмент всегда относился к секвестрации диска, о чём я писал в прошлой статье, но здесь это уже как бы мелочи жизни. Причём, если мы обратимся к классике жанра в виде того же питерского методического пособия – см. скрин №05, то обнаружим, что грыжа и экструзия диска суть разные понятия (экструзия является лишь вариантом грыжи диска, со смещением элементов фиброзного кольца и пульпозного ядра).
А если попытаемся сравнить определения экспертовские и классические, общепринятые (из того же питерского пособия), то и здесь обнаружим нестыковки в самых основополагающих моментах – см. скрины №06 и 05 соответственно:
1. «Грыжа диска – локальное смещение пульпозного ядра, хряща, фрагментированной апофизарной кости (или фрагментов ткани фиброзного кольца) за пределы межпозвонкового дискового пространства»
2. «Грыжа – смещение пульпозного ядра в сторону позвоночного канала, с выходом элементов ядра за пределы фиброзного кольца без повреждения ЗПС (задней продольной связки)». То есть несложно заметить: если в первом случае у экспертов смещается всё, что только можно, но за пределы МДП – межпозвонкового дискового пространства; то во втором случае только фиброзное ядро, и то за пределы фиброзного кольца, без повреждения продольной связки. Я думаю, не надо быть знатоком нормальной анатомии, чтобы понять, насколько по-разному расписаны эти патологические процессы.
Ещё момент на тему сравнения определений экспертовских и общепринятых в диагностике – см. скрины №04 и 07 соответственно:
1. У экспертов полная путаница: существует только пролабирование диска, а протрузии, грыжи и свободные дисковые фрагменты туда какбэ уже входят;
2. В классике жанра пролапс – это «выпячивание в позвонковый канал элементов межпозвонкового диска, сопровождающееся щелевидными разрывами фиброзного кольца и перемещением элементов пульпозного ядра, сохраняющих связь с внутридисковой частью ядра». Кажется, всё коротко и ясно но, как говорится, минимум 10 отличий уже налицо.
Далее, ещё момент на тему сравнения определений протрузий, экспертовских и общепринятых в диагностике – см. скрины №02 и 07 соответственно:
1. У экспертов своё определение протрузии (точнее, одно из!): это «выпячивание пульпозного ядра вследствие истончения фиброзного кольца без его разрыва, за пределы заднего края тел позвонков», да ещё с разделением на малую и большую протрузии;
2. В классике жанра протрузия – это «выпячивание в позвоночный канал элементов фиброзного кольца межпозвонкового диска, без нарушения его целостности». Несложно заметить: протрузии это единственный пункт по сути, где сказано как бы почти одно и то же во всех источниках, но настолько разными словами, что даже для спецов трудно понять, что речь идёт об одном и том же явлении.
Далее, ещё момент на тему сравнения определений экструзий, экспертовских и общепринятых в диагностике – см. скрины №08 и 05 соответственно:
1.У экспертов - как правило традиционная мешанина, то с киданием грыж – экструзий –выпадений в одним пункт, то с разделением их и навяливанию экструзиям однотипного соотношения размеров (a>b, a<b) . Причём непонятно, касается эта полупридуманная геометрия всей подборки, или только экструзий в общепринятом понимании термина? Да, плюс ещё с введением понятия выпячивание диска, которое «не является грыжей», как отмечено там же, красным цветом и аршинными буквами – см. скрин №09. Напомните, часто ли вы встречаете этот более чем простонародный термин в реальных протоколах описания патологии? Равно как малую – большую протрузии, языковидные – грибовидные – подкапсульные – перфорированные грыжи и прочую экзотику этого экспертно-эпистолярного жанра?
2. В классике жанра экструзия – это опять-таки лишь вариант грыжи диска, «со смещением элементов дегенерированного фиброзного кольца и пульпозного ядра».
И ещё у экспертов приводятся любопытные философические рассуждения по поводу грыжи диска – см. скрин №10: «Дегенеративные/травматические повреждения: характеристика этой группы дисков не подразумевает наличие травмы как обязательного фактора, или что дегенеративные изменения являются обязательной альтернативой процессу естественного старения». То есть, как я понимаю, если перевести эту сложно-закрученную фразу на русский язык, то здесь как раз ищется альтернатива для объяснения всех существующих грыж (а также экструзий, выпадений дисков и иже с ними) под видом естественного старения. Естественно, для создания этого очередного отстойника МР-диагностики, куда можно без зазрения совести свалить практически любое состояние дисков, не особенно заморачиваясь объяснениями по поводу его происхождения и прогнозов.
Вот скажите мне, как можно работать после этого нормальным специалистам - хоть клиницистам, хоть самим лучевикам? Ответ простой: да никак, собственно, либо только на свой страх и риск!
Потому что здесь невозможно проследить не только динамику и стадию процесса, но и подобрать адекватную терапию, подобно событиям, описанным в моей статье «МРТ коленного сустава: медицина или юриспруденция?». То есть повторюсь: всё, к чему прикасается МРТ, превращается отнюдь не в золото диагностики, просто странно, что так мало спецов это замечают... Или же направлять пациента в один и тот же центр, на один и тот же аппарат, к одному специалисту, чтобы по крайней мере, получать описания в одинаковых терминах и понятиях. Без сомнения, чаще всего опытные клиницисты именно так и делают, но естественно, при этом ни о какой преемственности лечения или единых стандартах и подходах не может быть и речи.
Поэтому повторю тот же основной вывод, что и ранее: те доценты с кандидатами, кто пишет подобные псевдонаучные изыскания для подготовки будущих кадров, прекрасно понимают, что они делают. Просто никто из отцов МРТ-логов вовсе не заинтересован в создании каких-то единых стандартов, по которым можно будет оценивать их работу комплексно и объективно. Поэтому им и приходится заниматься не только профессиональным мифотворчеством, но и влезать в святая святых тех научных изысканий, которые насчитывают уже десятки лет; как бы ненароком размывая их стандарты и подходы к давно исследованной патологии.
Вывод №2, дополнительный: а теперь давайте предположим, в порядке допущения и фантазии, что кто-то из наших экспертов решил подправить и очередной раз «усовершенствовать» эти классификации, введя для примера понятия малого и большого выпячивания, либо малой/большой грыжи диска. Можно также точно подвести логически, что она является продолжением пупочной/паховой грыжи, чтобы убедить всех в серьёзности вопроса, и даже сославшись на исследования очередных местечковых доцентов из какого-нибудь Круглозажопинска (или, как вариант – на мифических британских учёных). Скажите, что помешает при этом собрать научную конференцию – например, под эгидой некоей фирмы, производящей НПВС, какой-нибудь очередной веломотоциклин-форте, и заодно раскрутить эту тему по-полной? Например, половина зала будет доказывать, что выпячивание диска это протрузия, ссылаясь на свои исследования задней продольной связки, фиброзных волокон и пульпозного ядра; а другая половина – что это экструзия, ссылаясь уже на корифеев нашей рентгенологии. Естественно, предварительно подправив у них в работах всё, что можно и что нельзя, как это было с классификацией ДДЗП по проф. Н.С. Косинской – см. в моей прошлой статье, с передёргиванием понятий по поводу фиксирующего лигаментоза, б-ни Форестье и спондилоза.
Не хочу быть пророком и предсказателем, как говорил М.Задорнов (предлагая делать памятники политическим лидерам со скручивающимися головами), но здесь ясно одно: победит та самая фирма, выпускающая очередное чудодейственное средство от всех болезней: артриты – артрозы – остеохондрозы, как в рекламе по радио, то есть по факту тот самый условный веломотоциклин-форте. Она же с удовольствием оплатит и эту конференцию с нашими местными светилами, и кофе-брейк, и даже предложит данному сетевому центру продавать свой продукт, за полцены и со скидкой. И самое главное, большинство даже не задумается, для чего проводилась эта конференция и создавалась эта заумная классификация, высосанная из чьего-то очередного пальца. Скажите честно, а у вас не возникает подобного же ощущения, видя подобный разнобой в современных классификациях и подходах к давным-давно исследованной патологии? По которым не то что работать, а даже адекватно изучать её невозможно.
Да, коллеги, в продолжение темы: ещё момент на тему сравнения определений секвестрации, экспертовских и общепринятых в диагностике – см. скрины №01 и 02 соответственно (ссылки на статьи те же самые):
1. У экспертов секвестрация это «экструзия, где свободный дисковый материал полностью потерял непрерывность с диском», плюс понятие миграции, которое также завязано на первое из них;
2. В классике жанра секвестрация – это «свободный дисковый фрагмент или секвестрированная грыжа, когда грыжевой фрагмент не имеет более связи с центральным субстратом диска». Вроде бы написано похоже по сути, но сравните, как подробно в том же питерском пособии приведены и расписаны все 6-7 пунктов, по которым ставится это заключение.
Просто в первом случае мы снова будем завязаны на экспертовское понятие экструзии и весь этот сопутствующий синонимический ряд: экструзия - выпадение - грыжа; а во втором займёмся конкретным исследованием. Чувствуете разницу в подходах? И эти аналогии можно продолжать очень долго...
Вся информация на сайте имеет ознакомительный характер. Не используйте данную информацию для самолечения. Возможны противопоказания. Обязательно проконсультируйтесь с врачом.