МРТ-диагностика XXI века: снова о суставах-1 |
 ua3ndx    
|
 Добавлено: Вс Апр 11, 2021 9:46 am |
|
|
По опыту работы в «МРТ-Эксперт» г. Костромы
Литература: «МРТ в диагностике травм и заболеваний плечевого сплетения»; «Лучевая диагностика заболеваний коленного сустава»; «Дифф.диагностика артроза и артрита», МРТ-Эксперт 2013г.
В продолжение столь наболевшей темы коленных суставов.
Попробуем в качестве вступления разобрать основы этой диагностики подробнее, на примере вот этой таблицы «Элементы оценки структур опорно-двигательной системы» – см. скрин №01:
1. Наличие патологического выпота
2. Конгруэнтность суставных поверхностей
3. Изменения костного мозга
4. Состояние менисков (коленный, лучезапястный)
5. Состояние связок
6. Целостность суставного хряща
7. Состояние периартикулярных мышц, сухожилий, выявление околосуставных кистозных структур
Ну, с 1-ым пунктом вроде бы понятно: это все мыслимые синовиты – бурситы – тендовагиниты, соответственно нормальной анатомии человека и расположению синовиальных оболочек, суставных сумок и сухожилий, где имеется хоть какое-то количество синовиальной жидкости. Причём вопрос о том, что, вероятно, она там и должна быть, по всем канонам физиологии и в любом возрасте, для меня так и остался без ответа. А фраза типа «физиологическое количество синовиальной жидкости – соответствует возрастной норме», неоднократно приходившая мне на ум, звучит настолько фантастично для экспертовских заключений, что я ни разу даже не пытался изобразить её на бумаге. Однако теперь определение синовиту даётся весьма упрощённое: «Вторичная реакция сустава как органа, характеризующееся избыточным скоплением практически неизмененной синовиальной жидкости вследствие структурных внутрисуставных изменений (патология менисков, хряща, нестабильность)» – см. скрин №02. Естественно, что вопрос о какой-либо дифф.диагностике при такой расплывчатой постановке отпадает уже сам собой.
И хотя в одной моей прошлой статье: «МРТ-диагностика: артрит, артроз или остеохондроз?» были попытки разобраться с синовитами на МРТ – острая или хроническая стадия; эксудативный или пролиферативный процесс; что даёт введение контраста? – но в данном пособии, как видно, этот вопрос уже не рассматривается всерьёз. Структурные внутрисуставные изменения – и точка! Такое чувство, что на смену прежней заумности прозападных классификаций (со всей их дипломатичностью и обтекаемостью), приходит банальный примитивизм. Чтобы все спецы понимали сразу, а значит, задавали поменьше вопросов вечно занятым МРТ-шникам...
Однако к прежней статье по поводу пролиферативных синовитов следовало бы добавить вот этот нюанс - см. скрин №03 - синовиальные складки коленного сустава. Которые могут «утолщаться и фиброзироваться при целом ряде (как мне нравится это выражение в МРТ!) патологических процессов», включая: травматические повреждения, различные виды артритов и остеоартроз. А также выявляются в норме при 20--60% случаев. То есть меня терзают смутные сомнения, что под видом пролиферативных синовитов МРТ-ологи описывают, чаще всего, именно эти складки. Либо для простоты дела – либо по неопытности, подводя их постфактум под любое из «целого ряда» заболеваний, какое больше нравится по названию. То есть снова артриты - артрозы - остеохондрозы, как в рекламе по радио очередного чудодейственного средства; а вы всерьёз сомневались, что многие заключения по МРТ ставятся точно так же? Разумеется, с изучением всего анамнеза и предыдущих МР-заключений, чтобы выдать требуемое заключение методом исключения – простите за невольный каламбур (или «научного тыка», выражаясь более простонародным языком; но зато с минимальным риском нарваться на неприятности из-за своих личных фантазий).
Следующий 2-ой пункт особенно радует и доставляет: как хорошо известно, конгруэнтность суставных поверхностей хорошо видно на любом мыслимом методе лучевой диагностики – хоть на аппарате времён самого В.-К. Рентгена! Причём в обычной тангенциальной проекции, когда рентгеновский луч идёт параллельно краям суставной щели. Поэтому для меня очень странно ставить это в заслугу исключительно МРТ и придумывать столько околонаучной зауми: «совпадение центров ротации выпуклого и вогнутого компонентов, с разницей их радиуса 0,34 – 0,6см.» – см. скрин №04. Наверное, если перевести это эсперанто на простой русский язык, то разница между последними цифрами это и есть собственно ширина видимой суставной щели. Но меня удивляет даже не столь точное её измерение – до сотых долей сантиметра,как и всё в МРТ – сколь заумное её обозначение в каких-то радиусах. Видимо, слово «щель» уже не принимается толерантной европейской медициной, потому и надо было придумать что-то совершенно безотносительное. (Помните, как у М.Задорнова: родитель №1 и родитель №2, чтобы не оскорблять чувства сексуальных меньшинств).
Причём откровенная нестыковка этих сотых долей с теорией и физикой МРТ, которые я неоднократно разбирал ранее, уже никого не смущает. Ещё раз, повторюсь в двух словах (выдержки из книги Эверетта Блинка, «Физика МРТ», издание от 2004 года, стр. 55—57): при самом оптимальном соотношении размера сканируемого поля, уровня сигнал/шум, размера матрицы и количества повторных проходов, размер объёмного пиксела (воксела) на изображении составляет чуть более 1мм. на 2-минутном сканировании, и 0,29мм. при 4-часовом сканировании. Разумеется, это чисто теоретически и на том же самом срезе глубиной в 6мм. Значит, если мы хотим создать реальную картинку 512х512 на выходе, на тех же самых режимах, но без цифровой растяжки; то для сохранения того же сигнала, даже на вдвое меньшем поле 15х15см., придётся увеличить количество проходов в 64 раза, и соответственно, время сканирования до 4,5 часов. При этом разрешение возрастет всего в 3—4 раза, вместе с уменьшением размеров реального воксела – то есть в итоге всего-то с 1,17мм. до 0,29мм!
В этой связи, вполне логично выглядит и информация на соседнем же слайде, что «при этом возможен широкий диапазон вариаций» – см. скрин №05 – то есть надо понимать, что норма в МРТ понятие уже крайне относительное. Вопрос в том, как же её можно измерять после этого до сотых долей, в угоду автору очередного пособия? И не сам ли автор придумал эти цифры, как нечто статистически-усреднённое – для меня лично снова остался без ответа. Но, разумеется, что цифры до второго знака после запятой всё-таки добавляют академической солидности для любых измерений! А потому традиция эта – несмотря на качество и количество бэушных сканеров, завезённых из матушки-Европы по цене металлолома,– остаётся неизменной уже многие годы.
А в реальности это всё означает, что реальное разрешение МР-сканеров как правило, не превышает 1 мм. и что МРТ любых суставов с этими сотыми долями на сканах и в заключениях – такой же диагностический фейк, как и диссертации, защищённые на эту же тему. То есть, скорее всего, не более чем работа программы-просмотрщика на самом компьютере, с подведением обработанных данных под конечный результат, который всех как бы устраивает. О чём, понятное дело, всем эмоционально или финансово-заинтересованным лицам (а тем более, с гуманитарной направленностью ума) знать вовсе не обязательно. Видимо, даже из числа сотрудников, сидящих за тем же самым компьютером – а почему это так сложно представить, если до сих пор никто вообще не задавался вопросом реального разрешения МРТ-сканеров? И что тогда говорить о теоретической подготовке большинства специалистов МРТ-ологов сетевых центров? Если в идеальном случае, вместо чтения высокоумных книг, где «много букафф», она должна бы сводиться к одному установленному прайс-листу: какой очередной мем пишешь в заключении – такой гонорар получаешь за это в качестве премиальных.
И в самом деле, если серьёзно: а почему бы не оценивать конечную стоимость большинства протоколов, исходя из количества этих распиаренных самими МРТ-логами формулировок в них – то есть т.н. мемов?
Во-первых, никто не может объяснить, что такое трабекулярные отёки, норма это, патология, или какой-то особый диагностический синдром? Как их расценивает та же МКБ любого пересмотра – и как их лечить, о чём я писал в прошлой статье? Какие от них могут быть последствия и прогнозы для здоровья и трудоспособности?
Во-вторых, никто пока не определил, чем физиологическое количество жидкости в синовиальных сумках отличается от патологического (хотя бы чисто количественно), поэтому окучивать и педалировать эту тему можно практически бесконечно. Кстати, в статье «МРТ коленного сустава – медицина или юриспруденция?» я приводил с несколько протоколов и десяток формулировок от разных спецов, из которых только один осмелился написать про это физиологическое количество жидкости в суставе. Вопрос – кому верить? Этот доктор, он чёртов гений в своём духе; или просто думающий человек за компьютером, что уже парадоксальная редкость само по себе?
В продолжение темы – цитата: «Внедрение в клиническую практику МРТ, обладающей высокой контрастностью изображения мягкотканных, хрящевых, фиброзных и костных структур, позволило получить более полную информацию о патологических изменениях как рентгенпозитивных, так и ретгеннегативных структур костно-суставного аппарата на различных стадиях денегеративно-дистрофических процессов» - см. скрин №06.
Честно говоря, я до сих пор не могу понять, как это стыкуется с таблицей сигналов из первого упомянутого в заглавии методического пособия (статья про импичмент-синдром) – см. скрин №07: где здесь уникальные возможности МРТ в визуализации мягко-тканных структур, как написано выше? Посмотрите ещё раз таблицу МР-сигналов тканей опорно-двигательного аппарата, уже из 3—4го по счёту пособия на эту же тему: характеристика кортикального слоя кости – сухожилия – связки – суставной капсулы – фиброзного хряща практически совпадают, т.е. чёрный цвет, или полное отсутствие сигнала по Т1-ВИ, Т2-ВИ и протонной плотности (цифра «0» во всех строчках таблицы). Мне непонятно после этого, как их можно не только дифференцировать, но и описывать, даже с тем традиционно широким для МРТ диапазоном вариаций, как для нормы, так и для патологических состояний. А тем более, со столь непоколебимой уверенностью, как это обычно и делается. И перечитывают ли вообще авторы данных методических пособий творения друг друга перед тем, как написать что-то своё? Или просто желают таким образом очередной раз отметиться в вечности? Ведь самое забавное, что все эти откровенные неувязки не скрываются даже в «экспертовской» классике жанра, в виде упомянутых методичек, – надо всего лишь уметь читать.
Продолжение следует....
А. Копёнкин, врач-рентгенолог
Мои ссылки:
|
| |
|
|
| |
|
|
| |
|
|
|
|
|
МРТ-диагностика XXI века: снова о суставах-1 |
|
|
|
|
|
Вся информация на сайте имеет ознакомительный характер. Не используйте данную информацию для самолечения. Возможны противопоказания. Обязательно проконсультируйтесь с врачом.