МРТ XXI века: снова о мемах и суставах. Часть 3 |
 ua3ndx    
|
 Добавлено: Сб Окт 10, 2020 11:06 am |
|
|
Или на что НЕ нужно обращать внимание клиницистам в протоколах!
(По опыту работы в «МРТ-Эксперт» г. Костромы)
Литература: «Лучевая диагностика заболеваний коленного сустава», МРТ-Эксперт 2013г; «МРТ-Эксперт: Проблемы и аспекты преемственности службы лучевой диагностики (МРТ) и травматологии-ортопедии Докладчик: к.м.н. Пасечная В.Г. г. Воронеж 2013г.)
Литература: «МРТ-диагностика в онкоостеологии – методическое пособие для врачей-онкологов, травматологов». Авторы: к.м.н. Пасечная В.Г., к.м.н. Коробов А.В., Караваев А.А. МРТ-Эксперт 2011г.
В продолжение темы коленных суставов, теперь уже больше выводы.
Возвращаясь в теме разговора: интересен и этот следующий пункт во всех описаниях – состояние периартикулярных мышц, сухожилий, выявление околосуставных кистозных структур.
Разумеется, я не забыл про кисты Бейкера, «жидкостное овальное образование в области сумки двубрюшно-полуперепончатой мышцы», или поплитеальный овоид, как красиво писал в своих заметках опытнейший травматолог-ортопед Иванов. Пожалуй, ради таких «поплитеальных овоидов» МРТ коленного сустава и существует, потому что, как следует из основной таблицы сигналов ОДА – опорно-двигательного аппарата, параартикулярные ткани МРТ чётко дифференцировать не cможет в принципе – см. скрин №01 – та же самая таблица, уже из другого учебного пособия. Ещё раз: цифра «0» по сигнальным характеристикам – то есть отсутствие сигнала во всех строчках таблицы с мягкотканным компонентом (от кортикального слоя кости до фиброзного хряща, включая суставную капсулу, сухожилия и связочный аппарат). Мне кажется, одна эта таблица говорит о возможностях МРТ в плане костной патологии больше, чем иные монографии, тем паче, что она приводится во всех учебных пособиях – надо всего лишь уметь читать.
Из всего вышесказанного и ранее написанного, можно прийти к элементарному выводу, озвученному в прошлых статьях: МРТ коленных суставов – это не более чем отмывание денег ФОМСа на рискованных операциях, с реальной эффективностью выявления патологии не более 60—65% (и явно мошеннической накруткой т.н. «прогностически-положительных» процентов в статистике). Причём с частыми последствиями для пациентов, в виде повторного разрыва менисков, которые также очень плохо видны на МРТ – см. скрин №02 – «Оценка состояния менисков после оперативного вмешательства – одна из наиболее сложных задач на МРТ». И, судя по всему, чаще всего эти разрывы просто пропускаются на повторных исследованиях, чтобы не портить общую статистику. А заодно и те самые прогностически-положительные проценты, на которых, судя по всему, искусственно зиждется весь этот многолетний ажиотаж с коленными суставами.
То есть, повторюсь: в реальности множество ненужных операций на коленных суставах (например, моя упомянутая ранее статья «МРТ коленного сустава: медицина или юриспруденция?») не только отрывают время высококлассных хирургов, но и приводят к непониманию этой ситуации другими врачами и самими пациентами. Напомню смысл статьи в 2-х словах – это просто апофеоз нашей МРТ и классика жанра: девушка вполне молодого возраста, которой на момент исследования едва исполнилось 20 лет, и без особо интересного анамнеза для врача-травматолога, сначала лечится от одного заболевания, потом от другого, потом от третьего; периодически делая МРТ и получая каждый раз совершенно разные заключения. Которые не совпадали не только по нозологии, её классификациям, но и стадии самого процесса. И наверное, если бы она делала оба сустава, то там не совпали бы даже стороны «левая – правая», но к счастью, у неё болел только один сустав. В конце концов, когда лечащий врач сам задумался, от чего же он лечит данную пациентку? И какие будут последствия от такой «терапии» – в том числе для него лично, со стороны ФОМС? – то сам же посоветовал идти разбираться с МРТ-центрами в судебном порядке. На чём дело и застопорилось окончательно, ибо подобных прецедентов в российской практике крайне мало, а специалисты-консультанты, способные грамотно и непредвзято разобрать эти вопросы – отсутствуют вовсе, как класс. Случайное совпадение? Я так не думаю.
Основной вывод: повторюсь, исходя из реальных фактов, что касается коленных суставов – МРТ по-прежнему (после этих формальных «танцев с бубном») исполняет роль основного генератора той самой диагностической лажи, провоцируя хирургов на рискованные и часто необоснованные операции.
Причём исключительно ради обналичивания квот и денег ФОМСа, с реальной выявляемостью патологии связок и менисков не более 60—65%, как я подсчитывал ранее, и высоким процентом ложноположительных результатов. И естественно, с такой же полупридуманной статистикой в виде «прогностически-положительных процентов», которая логично вытекает из этих результатов. Нетрудно посчитать, как я отмечал ранее: если ложно-положительная фракция для суставного хряща составляет 33%, а для повреждений ПКС 27% (а это почти каждый третий случай, даже по официальным данным, которые я приводил), то общая точность МРТ никак не может быть около 100%. Всё-таки статистика – удивительная наука, как ни крути, а особенно для тех, кто хорошо умеет считать до ста-))
Возвращаясь к теме возможных постоперационных осложнений, с непредсказуемыми последствиями для больного – см. снова скрин №02 – читаем и снова приходим в тихий ужас: «сохраняющийся или повторный разрыв мениска; хондромаляция суставной поверхности; вторичный остеоартроз; свободные внутрисуставные тела; спонтанный остеонекроз суставной поверхности». Но понятно, что на фоне тех самых якобы положительных процентов, вам никто об этом в открытую говорить не будет, поэтому подобные данные остаются лишь в специализированной учебной литературе. Которую, как я отметил ранее, далеко не все любят и хотят читать. Хотя бы потому, что навряд ли вы ещё найдёте в хирургической практике подобный список побочных эффектов, практически неизбежных для таких операций. И ещё меньше я верю в то, что всех пациентов предупреждают об этом, иначе большинство из них просто отказались бы от таких изысков со своим здоровьем (которым удивился бы даже приснопамятный доктор Менгеле – хотя он-то работал за идею III Рейха, а не ради обналичивания чьих-то денег).
Далее - цитата: "В радиологической практике отсутствует единая классификация повреждений менисков" - см. скрин №03 - подобное признание уже впечатляет, правда? И далее: "Оценка состояния менисков после операции одна из наиболее сложных задач МРТ... Наиболее частые причины болевого синдрома после менискэктомии - сохраняющийся или повторный разрыв мениска, хондромаляция суставной поверхности, свободные внутрисуставные тела, спонтанный остеонекроз суставной поверхности". Просто прочитайте ещё раз и оцените не только последствия деятельности МРТ-логов, но и причину, почему никто не хочет (даже из них самих) создавать и внедрять подобную классификацию в широкую практику.
То есть надо понимать, исходя из этих признаний, что операции на менисках как минимум неэффективны! А как максимум провоцируют новые разрывы, со всеми описанными выше побочными эффектами и разрывами уже 4-ой степени (по типу "ручки лейки") - см. скрин №04. Вот вам и те проценты с положительной прогностической ценностью теста; но почему-то вместо признания неэффективности подобных операций "эксперты" пишут о каких-то зашкаливающих "положительных" процентах в итоге. Так что судите сами: то ли это всё банальная научная глупость авторов статей, на уровне доцентов с кандидатами; то ли - ничего личного, просто бизнес-))
Тем более, повторюсь снова: нет никакого секрета, что только III стадия по Stoller имеет клиническое значение и требует какого-либо вмешательства, – см. скрин №05 – что неоднократно отмечается во всех пособиях. Здесь же, после оперативного вмешательства, мы почти гарантированно получаем IV стадию повреждений по Stoller и столь же гарантированную инвалидизацию пациента... Напомню: это из числа тех "прогностически-положительных процентов", которые согласились пойти на оперативное лечение после заключения МРТ и пополнить собой эту статистику. Напомните мне , где ещё вы увидите эту статистику, во всех рекламных комиксах на тему безопасности - точности - информативности МРТ, и так далее?
А вот как страшновато выглядят в реальности постоперационные МР-картинки пластики ПКС, с признаками несостоятельности импланта - см. скрин 06. Заметьте, что именно МРТ-исследования не только изобилуют сугубо виртуальными синдромами - например, синдром медиопателлярной складки в прошлой статье, с каким-то её самоущемлением. Но и служат 100%-провокацией для лечащих врачей, вынуждая их идти на подобные сложные и часто неоправданные операции, приводящие к инвалидизации пациентов.
К слову сказать, я всего несколько раз видел пациентов после пластики ПКС среди наших вояк, и каждый раз мысленно удивляюсь этой Ro-картинке. Где здоровенный ортопедический шуруп, загнанный в межмыщелковую зону сустава (как говорится, «по самые помидоры») должен бы по идее крепить эту самую ПКС, хотя сам по размерам больше её, а потому не вызывает ничего, кроме махрового вторичного остеосклероза (и естественно остеопороза, из-за нарушения трофики). Ни у одного из таких пациентов не наступило полного или частичного излечения: сохранялись ограничения движения, боли, подвывихи, нестабильность сустава. А потому вспоминаю в таких случаях только задорновское, сакральное: «Вас что, пытали?»
Вывод дополнительный, для всех клиницистов: привыкайте уже, волей – неволей, к этим псевдонаучным упражнениям наших доцентов с кандидатами, ибо вам с этим жить.
То есть: что все эти остеохондральные повреждения, кисты Бейкера, воспаления клетчатки, разволокнения связок, их фрагментации и тотально-дистрофические повреждения; а также истончения хрящей, с которыми благополучно живёт всё человечество, от мала до велика – это НЕ всемирный травматологический Апокалипсис, а типа нормы и реалии нашей жизни. Пусть даже не стыкующиеся ни с какой клиникой, возрастом и анамнезом! Как-будто параллельный мир, или альтернативная реальность, как любят говорить в таких случаях писатели-фантасты. Хотя намного ли отличается наша МРТ от научной фантастики – подумайте и решите сами...
Продолжение следует....
А. Копёнкин, врач-маммолог-рентгенолог, заведующий рентгенслужбой Окружного гарнизонного госпиталя (г. Кострома) – филиал №3 ФГКУ «422 ВГ» Минобороны России
Мои ссылки:
|
| |
|
|
| |
|
|
| |
|
|
|
|
|
МРТ XXI века: снова о мемах и суставах. Часть 3 |
|
|
|
|
|
Вся информация на сайте имеет ознакомительный характер. Не используйте данную информацию для самолечения. Возможны противопоказания. Обязательно проконсультируйтесь с врачом.