(Литература: «ДДЗП: дегенеративно-дистрофические заболевания позвоночника», МРТ-Эксперт 2013г; «Болевой синдром в нижней части спины» Автор: Федяинова Н. МРТ-Эксперт 2013г)
В продолжение темы: как я убеждаюсь на практике, в природе не существует двух одинаковых методичек, монографий или пособий, где бы давались аналогичные по смыслу определения грыж и протрузий. Повторюсь из прошлой статьи: по данным второго указанного в заголовке методического пособия нестыковка идёт уже с самого начала, где впервые вводится понятие «Малой и большой протрузии – до 3мм. и более 3мм.», уникальное для литературы на эту тему! Причём заметьте, что на рисунках с большими литерами A—B—C: под буквой «A» в первой методичке речь идёт о протрузии диска, а во второй под буквой «A» этот же рисунок – или принципиально похожий на него! – отмечен уже как «подсвязочная экструзия». А в первой методичке такой же рисунок фигурирует чуть позже просто как «грыжа», без уточнений – см. скрины №01—03.
Интересно, авторы этих методических пособий хотя бы перечитывают творения друг друга, перед тем как заимствовать эти картинки – или каждый хочет таким образом отметиться в вечности? То есть если даже авторы подобных научных пособий весьма смутно представляют себе, чем же эти картинки должны отличаться в реальности, что тогда спрашивать с нас, простых потребителей этих новых идей? Наверное, эта ситуация с их учёной точки зрения ненамного отличается от классического сюжета В. Шекспира: «Уж лучше низким быть, чем слыть им, и напрасно». Или, выражаясь более современным языком: не можешь победить беспорядок – возглавь его!
А вот скрины с их первого методического пособия, с новомодными классификациями грыж и протрузий, которые создают в данный момент больше всего вопросов. Как хорошо видно, эти схемы не только не стыкуются друг с другом и с картинками в схемах по определениям, соотношению сторон грыжевого мешка (a<b, a>b), что куда выбухает и пролабирует. Но не стыкуются они и по окончательной схеме, где их разделение идёт уже исключительно по линейным размерам грыж и протрузий (0.3—0.45—0.5см.) – см. скрины №04 – 06.
И кстати, судя по этой же картинке на скрине №06,свободный дисковый фрагмент относится отнюдь не к секвестрации диска (что было бы вполне естественно и понятно), а почему-то к пролабированию диска (смотрим, как обозначено в заглавии страницы). То есть в прошлой статье я писал, что подобные псевдонаучные изыскания с передёргиванием понятий уже давно не удивляют, ибо преследуют только одну цель: навести как можно больше тумана в МРТ-диагностике, чтобы избежать лишних вопросов и разбирательств. Понятно, какой прекрасной индульгенцией это служит для тех «экспертов» лучевой диагностики, которые фактически могут писать откровенную ахинею в протоколах и заключениях – но зато со ссылками на реальные издания и пособия, где эти стандарты были предложены. Я же художник – я так вижу-))
Ну а для тех, кто ещё не устал от этой партизанщины сетевых центров на тему ДДЗП и не запутался в этих терминах/классификациях, с изысками на грани научного идиотизма, предлагаю ещё раз оценить их логику – см. скрин №07. Хотя бы на примере вот этого симптома: «Ограниченность/целостность/герметичность м/позвонкового диска». Сначала пишется: «Диск считается целостным (ограниченным), если не повреждено фиброзное кольцо». Затем идёт логическое продолжение темы, с намёком на уникальные возможности МРТ: «Достоверно о целостности диска можно судить только по дискографии».
Дальше идёт как бы констатация факта, с критикой остальных методов диагностики: «Современные неинвазивные методы исследования НЕ позволяют достоверно оценить целостность диска». И далее следует полнейший облом, с развязкой сюжета: «Даже дискография не может дифференцировать разрыв фиброзного кольца и задней продольной связки!» Спрашивается, зачем тогда было нужно это затевать? и создавать очередной виртуальный МР-симптом, если вычленить его в чистом виде мы всё равно не сможем? Ясно, что этот момент опять-таки упирается в ограничение разрешающей способности МРТ, но непонятно – а зачем тогда вообще было заострять на нём внимание? А тем более в учебной литературе, где подобные неоднозначности всегда очень трудно истолковать, а ещё труднее приходить к какому-то единому мнению по этому поводу. Вероятнее всего, отцы МРТ-шники настолько не вылезают из своей глубокой виртуальности, что уже сами не понимают разницы между придуманными ими же полумифическими МР-симптомами, и реальной жизнью.
Вы думаете, на этом творческие изыскания «экспертовских» учёных на тему грыж и протрузий заканчиваются? Естественно, не угадали: дальше идёт процесс исправления и дополнения тех определений, что приводятся в плагиатированном ими же питерском методическом пособии – см. скрин №08 .
(N.B. Естественно, и сам оригинал, и плагиат, в котором поленились сменить даже фоновый цвет страниц и название, могу любому желающему выслать на почту). Так вот, первыми под раздачу попадают протрузии, которым очередной раз изменяют определение: «Это симметричное однородное (эластическое) выпячивание, огибающее наружный край диска, с разрывами косых дистрофически изменённых коллагеновых волокон между концентрическими». Да ещё выделяют при этом 2 субкатегории протрузий – с разрывами внутренних волокон фиброзного кольца; и субтотальные разрывы, через все слои, о которых я нигде больше не слышал. Однако подчёркивается, что концентрические волокна остаются интактными, а разрывы «внутренних волокон фиброзного кольца невидимы (!!) на МРТ». Вопрос: как же тогда они пишут про все слои, если половина из них остаётся невидимой?
Запомним хорошо этот интересный момент, забегая немного вперёд, поскольку в их же новомодной классификации дегенеративных/травматических повреждений дисков в следующей статье можно заметить, что рвётся уже всё и в любых направлениях! Причём как бы само по себе и по непонятным причинам, как-будто от воздействия некоей непреодолимой силы – цитата: «Трещины или надрывы фиброзного кольца содержат:
- расслоения между волокнами кольца,
- отрыв слоев от мест их прикрепления к телу позвонка,
- разрыв волокон в радиальном направлении, поперечно или концентрически, с вовлечением одного или нескольких слоев кольцевой пластинки… Термины «надрыв» или «трещина» не подразумевают, что повреждение возникло вследствие травмы».
А вы думали, что всё так просто – отнюдь!
Вопрос в том, как на аппаратах средней мощности и откровенно б/ушного качества можно достоверно определить эти разрывы, являющиеся, по сути, микроскопическим субстратом для исследования патоморфологов, как-то не обсуждается… Может быть, с божьей помощью или допустимой долей фантазии, как говорил мой учитель? Понятно, что никакое реальное разрешение средней мощности МРТ примерно в 0,3—0,5мм. в принципе, не позволит эти разрывы увидеть или дифференцировать,– все эти выкладки из работы Эверетта Блинка «Физика МРТ» от 2004 года я уже приводил в прошлых статьях,– даже если бы мы сканировали пациента несколько часов кряду. Но поскольку в литературе эти рассуждения о невидимых на МРТ разрывах фиброзных волокон идут со столь непоколебимой уверенностью, как-будто сии учёные всерьёз видели снежного человека, или обсуждают тему «Есть ли жизнь на Марсе?», то и я позволю себе продолжить далее.
Однако, далее идёт научное описание грыж диска – см. скрин №09 – с глубокомысленными замечаниями, что «это образование чётко связано с диском и чётко отграничено от окружающих тканей»; а также что «независимо от степени грыжи, остаётся связь между грыжевым фрагментом и центральным субстратом диска». Или: «имеется возможность судить о степени компрессии дурального мешка». Опять-таки, капитан очевидность не дремлет, как говорят в Сети. А ещё, оказывается, есть грыжи «языковидные, грибовидные и т.д.», чего тоже нигде в другой литературе я не встречал.
Но вот раздел о секвестрированных грыжах диска – см. скрин №10 – меня искренне удивил, поскольку там (в отличие от экспертовской методички в прошлой статье), в принципе НЕ рассматривается возможность миграции грыжи без её секвестрирования: «Свободный фрагмент может примыкать к межпозвонковому пространству, или мигрировать вверх-вниз вдоль эпидурального пространства, даже в латеральный карман или кзади от тела позвонка... Хотя и редко, имеет место пенетрация в интрадуральное пространство или миграция через межпозвонковое отверстие».
Короче говоря, интересное это дело, придумывать новые термины, определения и понятия для науки; и самое главное – чувствовать себя законодателями мод и убеждать всех, что именно так всё должно происходить в природе и звучать на бумаге. Наверное, чтобы писать такое, тоже требуется какая-то инфернальная (не путать с матерной лексикой) непреодолимая сила. Но поскольку мы все атеисты по большей части, то далее как раз рассмотрим варианты дегенерации межпозвонковых дисков. Разумеется, забегая вперёд, повторюсь: возможности МРТ отнюдь не безграничны, поэтому «вариант неясного генеза» там будет занимать львиную долю, являясь очередным универсальным отстойником МРТ-диагностики. Но поскольку пишутся эти классификации исключительно для неспециалистов – неврологов, хирургов и терапевтов (а кому надо, всё и так понимают!) – то, видимо, это и есть единственная причина их живучести в научной литературе.
P. S. В СЛЕДУЮЩЕЙ СТАТЬЕ:
Несколько выкладок специально для математически-одарённых людей, пытающихся разобраться и что-то понять в теории и физике МРТ – остальные могут просто не читать, во избежание разочарования и лишней головной боли. В отношении себя, любимых, и своего начальства, которому они непременно начнут задавать те же самые вопросы... Вкратце, чуть-чуть забегая вперёд: всемирно известный голландский профессор даёт элементарные математические выкладки, которые доказывают, что реальное разрешение МРТ-сканера на стандартных режимах составляет не более 1мм. И только при запредельном увеличении времени сканирования с 2 минут до 4,5 часов разрешение возрастает всего в 3 раза – до 0,29мм. Разумеется, чисто теоретически, потому что никто столько не выдержит – ни человек, ни сам аппарат!
Причём, хотя книга Эверетта Блинка написана в 2004 году, мощность томографа здесь не играет особой роли, так как соотношение сигнал/шум в человеческом теле уже давно вышло на плато, достигнув в МРТ своего технологического предела. Поэтому мощность не повышает разрешение напрямую, а лишь уменьшает время сканирования, или количество проходов сканера. Резко увеличивая при этом все побочные эффекты: стоимость, опасность, побочные эффекты и артефакты (например, от движения; или наложения соседних слоёв – т.н. артефакт усечения – также называют «звенящим» артефактом Гиббса (Gibbs). Как говорится, и так далее, и тому подобное, et cetera...
Продолжение следует....
А. Копёнкин, врач-маммолог-рентгенолог, заведующий рентгенслужбой Окружного военно-клинического госпиталя (г. Кострома) – филиал №3 ФГКУ «422 ВГ» Минобороны России
Мои ссылки:
МРТ позвоночника: ДДЗП, как извечная тема диагностики-2
Вся информация на сайте имеет ознакомительный характер. Не используйте данную информацию для самолечения. Возможны противопоказания. Обязательно проконсультируйтесь с врачом.