МРТ повреждений позвоночника: снова вопросы-2 |
 ua3ndx    
|
 Добавлено: Пн Май 20, 2019 3:16 pm |
|
|
Литература: «Головной мозг и позвоночник: формулировки по нозологиям», МРТ-Эксперт, г. Воронеж 2013г; «МРТ в диагностике травматических переломов», МРТ-Эксперт 2013г.
Ещё раз повторюсь – цитата: « Высокопольная МР-томография одновременно при одном исследовании без лучевой нагрузки на пациента позволяет не только точно определить тип и глубину деформации тел позвонков, но и уточнить стадию (острая, подострая, хроническая) при травматических повреждениях, но и оценить наличие и определить степень стеноза позвоночного канала; наличие травматических изменений спинного мозга; оценить состояние позвоночного канала (степень стеноза)»
И далее: «Оценка первого критерия «деформационные изменения тел позвонков их характер и распространенность» - производится качественно и количественно. Качественно оценивается тип деформации тел позвонков. Выделяют четыре основных типа деформации: передняя клиновидная, задняя клиновидная, двояковогнутая, компрессионная. Деформационные изменения при остеопорозе характеризируются определенными и закономерными изменениями индексов тел позвонков...»
Вроде бы всё просто и понятно, правда?
А теперь переходим к нашей излюбленной и неизбежной практике.
Одна из директивных экспертовских методичек с формулировками по нозологиям: открываем и смотрим одно из первых же заключений – «кривой копчик; клин дистрофический; деформационные изменения» – см. скрин №01. Конечно, чуть позже уже уточняется, что копчик не кривой, а просто ангулированный, и имеет «треугольную форму, с ангуляцией копчиковой дуги влево». Ведь могут же писать научно, когда захотят! Однако сами эти названия не столько попахивают простонародными (особенно первое), но махрово не вписываются ни в одну из приведённых ранее классификаций: ни в первую «качественную» классификацию по Filsinberg; ни во вторую аналогичную классификацию по H. Vinz (та, что касается исключительно детей), поскольку там таких понятий нет в принципе. Как видно, поэтому её формулу вычислений и переврали дважды, в разных пособиях, о чём я писал ранее – дети же, чего с них возьмёшь?-))
Понятно, что в т.н. количественных классификациях подобных определений нет тоже, а потому вопрос, и главное, смысл их появления в методической литературе просто повисает в воздухе. Дальше – больше: в дальнейших определениях компрессионных повреждений мы видим определения с процентами компрессии, измеренными произвольно – см. скрины №02—03 – которые если и соответствуют какой-то классификации, то только количественной, чисто «на глазок».
Цитата с картинки: «Определяется передняя равномерная клиновидная деформация тела Th7, со снижением высоты в передних отделах на 26,4% - деформационные изменения III степени». Или - «компрессионная вогнутая и передняя клиновидная деформация»; или - «определяется неравномерная (за счёт краниальной площадки) двояковогнутая в сочетании с передней клиновидной деформация тел Th12 – L1 позвонков, с максимальным снижением их высоты в передних отделах на 33—36—50%»; и так далее. То есть с одной стороны хорошо, что МРТ-диагностика может изъясняться просто и доступно для всех специалистов, русским языком. А с другой стороны, если господа Филсинберг, Винц, Гровин и Генант здесь уже 20 лет мирно курят в сторонке со своими классификациями (а особенно H.Genant, которого так признают учёные-ревматологи, с извечной мировой проблемой остеопороза), то зачем вообще было упоминать их в экспертовских методичках? Не честнее ли будет признать, что все эти шаблоны описаний делаются исключительно по принципу «Трёх П – палец, потолок, пол», являясь продуктом некоего местечкового западно-славянофильского творчества; а потому они вряд ли имеют прямое отношение к настоящей академической науке. Ибо даже отмеченная на первом скрине компрессионная деформация на 26,4% отнюдь не по всем приведённым классификациям соответствует III степени – если кто-то вообще это заметил.
В подтверждение этому следующий момент – см. снова скрин №02 – «Определяются признаки компрессионно-литических изменений тела Th7 позвонка (структурно соответствует патологическому компрессионному перелому)… Или – «визуализируется компрессионный перелом каудальной замыкательной пластинки тела L2 позвонка? Со снижением высоты тела в средних отделах до 50%, в передне-левых отделах до 2/3… Или – «Определяется консолидированный компрессионный перелом тела Th12 позвонка, с максимальным снижением его высоты в средних отделах на 74%, около 3/4 его высоты…»
То есть снова измеряем и в частях, и в долях, и в процентах, причём всё это происходит одновременно и в одном описании, как в том мультике про 38 попугаев. Причём, как я вижу в практических описаниях, без малейшего сопоставления с той же классификацией Филсинберга с его определением краш-перелома, или разделением степени компрессии по процентам. И естественно, чаще всего без уточнения степеней компрессии в итоге, что хорошо видно из таблицы формулировок, ибо вопрос этот получается скользкий и весьма философский – несмотря на всю дипломатичность данных шаблонов!
А начинающим диагностам, которые постигают эту науку, нетрудно будет подвести эту ситуацию под известный сатирический принцип: «забудьте индукцию и дедукцию – давайте продукцию»; а особенно видя тот факт, что НИ ОДНА из этих классификаций на практике не работает.
Заметьте из этих описаний и столь важный практический момент, что дифференциальная диагностика разных типов переломов часто вызывает большие вопросы, равно как и вышеупомянутые «деформационных изменения» травматического или остеопоротического генеза. И даже остеопоротические переломы в подострой стадии – см. снова скрин №02 – нужно «дифференцировать с вторичным генезом, что менее вероятно», ибо описываются и выглядят они весьма похоже на компрессионно-литические изменения. Потому что и тут, и там имеются изменения структуры костного мозга, с увеличением сагиттального размера тел позвонков и «пролабированием задне-нижнего (или задне-верхнего) угла в полость позвоночного канала». Только где-то «структура костного мозга неоднородная в виде зон изменённого МР-сигнала (за счёт трабекулярного отёка – ну куда же от него денешься!); а где-то всего лишь «очаги снижения интенсивности МР-сигнала на Т1 и Т2». Само собой разумеется, что переводить эти заумные рассуждения на язык клиники придётся уже лечащему врачу; ему же придётся и – цитата: «дифференцировать с вторичным генезом», что при любой вероятности, согласитесь, играет для пациента жизненно-важную роль. Но, как и всегда, окончательная роль – и конечно же, ответственность! – отводится в этих вопросах лечащему врачу.
Далее коснёмся темы остеопороза, как одного из наиболее важных вопросов нашей лучевой диагностики, если даже в научной литературе это заболевание справедливо называют "тихой эпидемией" 21 века.
Хорошо бы поверить на слово корифеям МРТ-диагностики, что она и здесь на недосягаемой высоте, но остаются неминуемые вопросы. Во-первых, в серьёзных монографиях (на которые идут ссылки в экспертовских методичках), классификация по Филсинбергу и Гровину является отнюдь не точной и весьма усреднённой. И потому скорее вспомогательной для европейской популяции людей - при отсутствии более точных исследований на эту тему.
Цитата: "Как показали результаты Европейского многоцентрового исследования (EPOS), нормальные размеры тел позвонков зависят от возраста, пола, национальности и региона проживания. В связи с этим точный анализ рентгено-морфометрических данных возможен лишь на основе популяционной нормы, характерной для того или иного района России. В настоящее время подобные исследования в полном объеме были проведены только в Москве, Ярославле и Екатеринбурге... При отсутствии популяционной нормы может быть (!!) использована методика учета рентгено-морфометрических данных, предложенная D. Felsenberg и W. Growin (1996) и основанная на анализе данных многоцентрового и многопопуляционного европейского исследования". ("Рентгенологическая диагностика остеопенического синдрома" Н.Н. Белосельский, А.В. Смирнов 2010 г - стр.71)
Во-вторых, данная классификация, которую усиленно навяливают всем в сетевых центрах, является отнюдь не единственной в своём роде; и даже не общепринятой в научной среде, учитывая классификацию Генанта, которую предпочитают учёные-ревматологи.
Цитата: "Общепринятым и наиболее часто используемым является количественный метод оценки деформаций тел позвонков по H.K. Genant. Оценка ИТП по H.K. Genant [4]: степень 0 – нормальный, недеформированный позвонок (ИТП более 0.79); степень I – слабая деформация (ИТП 0.76–0.79); степень II – умеренная деформация (ИТП 0.61–0.75)" ("Атлас лучевой диагностики первичного остеопороза" А.В. Смирнов 2011г НИИ ревматологии РАМН г. Москва - стр.13)
В-третьих, как нетрудно заметить, эти две классификации не совпадают друг с другом, и даже с той "Таблицей оценки критериев остеопороза при морфометрии с учетом степени выраженности каждого их критериев", которая приведена далее – см. скрин №04. Ведь там расчёт степени деформации идёт в долях (с точностью до 1/3), а не в процентах - то есть сама таблица рассчитана, скорее под одну из тех "количественных" классификаций, которые я приводил в прошлой статье. А данные по Винц и Филсинберг - это уже «качественные» классификации, как отмечено в методичках самого "Эксперта".
Почитайте вышеозначенную литературу, кому интересно, и вы сами убедитесь, что МРТ-диагностика уже давно живет своей жизнью, своими классификациями и традициями, не имеющими ничего общего с общепринятыми даже в нашей стране. Кому и зачем это выгодно – я уже задавался подобными вопросами в своих статьях; но проблема ещё и в том, что нынешняя подготовка МРТ-диагностов, как видно, вообще не рассчитана на изучение современной и советской классики лучевой диагностики. А подготовка менеджеров – «коекакеров» от медицины (по выражению М.Задорнова), пишущих по готовым шаблонам, в конце концов, выльется в то, что у нас вообще не останется нормальных специалистов. А тем более, умеющих думать в любой нестандартной ситуации.
Самое удивительное, что все эти явные неувязки никого всерьёз не смущают! Собственно говоря, мне уже нетрудно представить, как научные термины вроде горизонтальной трабекулярной исчерченности, или рамочных контуров, стали соответственно "рубашкой регбиста" и симптомом "оконной рамы". Видимо, именно так, образно, задорно и ненавязчиво, внедряются в нашу науку прозападные классификации – со взаимными переходами всех ныне действующих классификации друг в друга, а также из количества в качество и обратно. Вопрос только в том, делается это ради науки как таковой, или по извечному принципу: "И так сойдёт?"
Продолжение следует....
А. Копёнкин, врач-маммолог-рентгенолог, заведующий рентгенслужбой Окружного военно-клинического госпиталя (г. Кострома) – филиал №3 ФГКУ «422 ВГ» Минобороны России
Мои ссылки:
|
| |
|
|
| |
|
|
| |
|
|
|
|
|
МРТ повреждений позвоночника: снова вопросы-2 |
|
|
|
|
|
Вся информация на сайте имеет ознакомительный характер. Не используйте данную информацию для самолечения. Возможны противопоказания. Обязательно проконсультируйтесь с врачом.