Литература: «Переломы позвоночника у детей», МРТ-Эксперт 2013г. «МРТ в диагностике травматических переломов», МРТ-Эксперт 2013г.
Коллеги, надеюсь, вы поняли из предыдущей статьи одну несложную мысль: если читаемый вами протокол МРТ-исследования изобилует высоконаучными определениями в стиле: «интерстициального/ трабекулярного отёка», «умеренного накопления изожидкости» или «эпипериостальной мукозной хондромаляции»; «сублюксация тибиального эпифиза кпереди»... Или таких, как: «флюктуирующий подкожный поплитеальный овоид»; или «субтотальная интрасиновиальная руптура ПКС», «полная постоперационная несостоятельность ACL», плюс «венечная липидонасыщенная протонная плотность», «вальгус-тест», или «вальгус-стресс» – то это всё откровенный научный стёб, подобный известному юмористическому стилю стенд-ап (или stand-up comedy – тот самый жанр, в котором выступал неподражаемый Бенни Хилл).
И как бы опытен ни был врач за компьютером, сколько бы лет стажа в МРТ он не имел, под какие бы стандарты он не подстраивался в своей работе, надо понимать самое главное: никакого практического значения, в плане прогноза и лечения конкретного пациента, подобные определения в МРТ не имеют! Это либо проявление исключительно профессионального чувства юмора данного доктора, либо его личные амбиции (с желанием показать лечащему врачу, «кто здесь главный»), либо просто его же вольная интерпретация всех существующих доныне классификаций. Естественно, в переводном варианте с английского – хорошо, если не через Google, с их автоматическим переводчиком! Хотя бы потому что ПКС – передняя крестообразная связка, по-английски собственно и называется ACL, поэтому такая частичность и избирательность переводов уже навевает смутные сомнения... Но естественно, пишется это с полным осознанием своей сопричастности к процессу и парению врачебно-диагностической мысли XXI века, как иронично отметил доктор Соколов Д.Б. в ранее упомянутой статье.
Во-вторых, и я уже говорил об этом не раз: даже сам язык написания компьютерных протоколов, придуманный теми же местными спецами-авторитетами в «Эксперте» и выходящий за всякие рамки разумного понимания. Причём придуманный исключительно для них же самих, как правило, на основе западных (отнюдь не бесспорных!) классификаций и множества искусственно придуманных апонимических названий, производных от имени самих же авторов. Причём это вовсе не помешало им создать около десятка (!) ныне действующих классификаций межпозвоночных грыж: к примеру, подразделяя выбухание – протрузию – экструзию, или истинную грыжу, по разнице размеров всего в 0,05 см. То есть с такой шизоидной точностью, на которую вряд ли способна любая, даже самая современная аппаратура. Наверное, это такой способ для них оставить след в науке, или отметиться в вечности? И разумеется отметиться именно так, чтобы они не совпадали с конкурентами и заклятыми друзьями – теми же МИБС в первую очередь, поскольку у них этих классификаций отнюдь не меньше, – равно как и желающих отметиться в вечности со своим именем. По-моему, это единственное, в чём совпадают и активно упражняются абсолютно все школы компьютерной диагностики! Разумеется, с наличием тех редкостно одарённых личностей, о которых я упомянул в начале статьи.
Далее, по теме позвоночников.
Как вы наверняка помните, на первых двух литературных источниках я уже останавливался в предыдущей статье, когда писал о травмах позвоночника – и соответственно методах их измерений. Но лишь недавно сам с удивлением обнаружил, что в той же «качественной» классификации по H. Vinz (которая касается исключительно детей) в литературе есть две совершенно разные формулы вычислений компрессии тел позвонков – см. внимательно скрины №01—02. Разумеется, я не тот фольклорный герой, который, как «папа у Васи силён в математике», но почему-то мне вполне резонно кажется, что подобные вычисления должны приводить в итоге к совершенно разным результатам. Просто если один и тот же коэффициент компрессии рассчитывается из одних и тех же исходных данных (вентральные высоты тел повреждённых/неповреждённых позвонков), которые по-разному делятся, складываются и вычитаются, то меня терзают смутные сомнения, что здесь что-то не так. И то ли классификацию Винца изначально исказили и переврали наши «эксперты», по принципу кто в лес – кто по дрова; то ли ей вообще никогда не пользовались всерьёз – и потому её просто не замечали! То есть де-факто надо понимать ещё раз: считайте сами, ребята, как бог на душу положит – хоть в долях, хоть в дробях, хоть в процентах или просто «на глазок», лишь бы цифры в итоге были правдоподобные. И вписывались в итоге хоть в какую-нибудь классификацию, из всех доныне существующих или теоретически возможных.
Или к примеру, в отношении коленных суставов: до меня сначала тоже не доходило, зачем обычное растяжение связки называть «интралигаментозное дистрофическое повреждение», и есть ли там вообще повреждение? А потом плавно начало доходить, что пишется это уже исключительно для прокурора, чтобы в случае любой серьёзной разборки никто не смог (включая настоящих медицинских экспертов) разобраться и дать однозначный ответ, что же там имелось ввиду. Ведь не зря на всех шаблонах, что у МИБС, что у «Эксперта», стоит лейтмотивом одна и та же фраза, которую категорически запрещено изменять или удалять: «Данное заключение не является диагнозом и должно быть правильно интерпретировано лечащим врачом». Всё же остальное легко можно списать на эти интралигаментозные/перилигаментозные или дегенеративные/дистрофические и прочие изменения/повреждения (термин для протокола выбрать по вкусу, ибо глубинный смысл тут один – «что в лоб, что по лбу»). Естественно, благодаря богатству синонимического русского языка и современной медицинской лексики, отработанной за годы дипломатии и судебных разборок – к полному непониманию хирургов, что же с этим «богатством» делать дальше? То есть всё как раньше: если неправильно интерпретировал, значит – сам дурак, а мы здесь совсем ни при чём, у нас техника экспертного класса, и всё такое...
Или чисто разговорный термин типа «геморраж гиппует» (вариант – «геморража», в женском роде), это уже в отношении фазы трансформации излившейся крови при ОНМК, где вообще бы не должно быть никаких сомнений, даже в теории, ибо все эти фазы по сути есть классика жанра и основа МРТ-диагностики. Потому и писать такое в протоколах нельзя, слишком уж будет смахивать на средневековые споры монахов-иезуитов, типа: «Сколько ангелов могут уместиться на острие иглы?». А вот насчёт повреждений связок и менисков – да сколько угодно! И только наша преподаватель в Новосибирске, большая умница и почти кандидат наук, сказала как-то вполголоса, что 2/3 этих «повреждений» менисков (вплоть до 3a—3b степени по Stoller) не подтверждаются даже на артроскопиях. То есть фикция, или банальная гипердиагностика, кому как больше нравится, о чём я говорил уже не раз; с полным и традиционным уже отсутствием взаимопонимания между МРТ-шниками и хирургами. Которое, как мне кажется, культивируется искусственно, с чисто меркантильными целями. Или, как уже говорилось ранее, любой каприз за ваши деньги – кто там ещё не хочет в армию идти? Прайс-лист услуг на ресепшене, как обычно-))
Продолжение следует....
А. Копёнкин, врач-маммолог-рентгенолог, заведующий рентгенслужбой Окружного военно-клинического госпиталя (г. Кострома) – филиал №3 ФГКУ «422 ВГ» Минобороны России
Вся информация на сайте имеет ознакомительный характер. Не используйте данную информацию для самолечения. Возможны противопоказания. Обязательно проконсультируйтесь с врачом.