(«Контрастирование в нейрорадиологии» Докладчик: к.м.н. Пасечная В.Г. г. Омск, 4 декабря 2012г; «Презентация по клиническим случаям», МРТ-Эксперт 2013—2014 г. Протоколы описаний от 2014 года)
Эпиграф: «На МРТ молочных желёз видно всё! Мы только сами пока не знаем, что именно...» (фраза одного московского учёного, мгновенно ставшая крылатой).
В продолжение темы – ещё раз об МРТ-исследованиях мягких тканей с контрастом. На примере приведённых ниже протоколов 2-х разных пациентов (из которых я убрал только имена и даты рождения) с аналогичными заключениями: липосаркома мягких тканей бедра, операция весной 2014 года, что в обоих случаях отмечено в анамнезе и подтверждено документами. Номер №31889 исследования второго пациента я специально сохранил в протоколе, для заинтересованных лиц; найти эти данные в базе «Эксперта», наверное, дело пяти минут, если у кого-то (паче чаяния) возникнет вдруг такое настойчивое желание. В чём я, разумеется, искренне сомневаюсь!
Итак, что бросается в глаза прежде всего: в одном случае применяется контрастирование с Омнисканом, в другом – нет, хотя случаи практически аналогичны. Получается, что вопрос о контрастировании решается исключительно врачом МРТ, причём настолько субъективно в каждом конкретном случае, что эту причину трудно даже представить и объяснить потом. Но забавно совсем другое: в первом случае (заметьте – это с контрастом!), заключение звучит весьма расплывчато и неопределённо: «МР-картина объёмного жирсодержащего образования». Тогда как во втором случае (уже без контраста!) звучит полная патоморфологическая конкретика: «МР-картина образования мягких тканей передней поверхности бедра слева (липосаркома)». А так как, насколько мы знаем, МРТ пока не в состоянии проводить диффдиагностику на клеточном уровне, то меня терзают смутные сомнения, что слово «липосаркома» во втором протоколе просто-напросто списано из предшествующего анамнеза. Или протокола того же МСКТ, учитывая тот факт, как любят МРТ-шники читать все предшествующие своему исследованию протоколы. Разумеется, чтобы заявить потом о точности – достоверности – информативности – специфичности, и далее по тексту своего родного исследования, а особенно в уже заведомо цитологически/гистологически подтверждённых случаях. А уж тем более после серьёзной операции, где эта цитология делается априори, в 100% случаев-))
Цитаты из протоколов – см. скрины №01—03:
№1: С Омнисканом – «В мягких тканях передней поверхности бедра (области бедренного треугольника) определяется больших размеров объёмное образование, неправильной формы, с четкими неровными контурами, с жировыми характеристиками МР сигнала, без перифокального отека. Структура образования неоднородная, за счёт наличия перегородок и гиперинтенсивных при жироподавлении включений...»
Закл: «МР картина объёмного жирсодержащего образования передне-внутренней поверхности левого бедра. Состояние после удаления опухоли мягких тканей внутренней поверхности левого бедра, с наличием постоперационных структурных изменений».
№2: Без Омнискана – «Слева в мягких тканях, на уровне верхней трети диафиза бедренной кости, по передней поверхности, определяется наличие объёмного мягкотканного образования с четкими неровными контурами. Содержимое образования имеет характеристики МР-сигнала с признаками отёка /гиперинтенсивный МРС по Т1-Stir/. Выявляется наличие внутренних перегородок...»
Закл: «МР картина образования мягких тканей передней поверхности бедра слева (липосаркома). Признаки инфильтративно-воспалительных изменений прямой мышцы бедра, широкой медиальной, широкой промежуточной, портняжной, частично - широкой латеральной мышц».
Второй момент: объём одного протокола отличается от другого почти в два раза, хотя описывается почти аналогичная картина изменений, столь же аналогичными терминами, даже с «наличием внутренних перегородок» – см. снова цитаты из протоколов. По сути, различаются у них только размеры, да ещё перечисление мышц (разумеется, переписанных ex tempora из атласа Синельникова), к которым это образование «интимно прилегает». В-третьих, учитывая всё вышесказанное, а особенно столь аналогичные данные анамнеза и описания, тем более удивительно, что в итоге мы получаем сколько-нибудь различные протоколы заключения. Причём роль самого КУ – контрастного усиления, как такового, в этой разнице мне по-прежнему непонятна: описание с Омнисканом звучит длиннее, зато безо всякой конкретики в заключении (не считая пары абсцессов). Зато без Омнискана мы видим полную конкретику – липосаркома – то есть несложно прийти к выводу, что с точки зрения данного доктора контраст даже вреден! Правда, в первом из заключений отмечены постоперационные изменения, а во втором – только нормальная анатомия в виде тех мышц, которые вовлечены в процесс, но суть от этого меняется мало. Получается, что и без контраста отлично всё видно, что куда прилежит, прорастает или пролабирует; либо и здесь мнения учёных периферии расходятся настолько принципиально, что поневоле задумаешься – а зачем этот контраст вообще нужен? Только ради выполнения плана и демонстрации своих индивидуальных взглядов на МРТ-диагностику?
При этом меня удивляет не только субъективизм в применении контраста, о чём говорил и писал раньше, но и полный разнобой в стандартах описания патологии. Что крайне удивительно для подобных фирм, откровенно рекламирующих как бы единые западные стандарты. Вопрос о том, существуют ли они вообще в западной медицине в подобном виде, очередной раз остаётся без ответа... Вполне возможно, что здесь всё-таки преобладает чисто российский принцип «кто в лес – кто по дрова», потому что единственное, что различается в этих протоколах по сути, это только фамилии моих бывших кураторш из владимирского центра.
В продолжение темы.
А вот стандартное исследование мягких тканей шеи №12290 от 2013 года, с прицелом на щитовидную железу и её возможные изменения – см. скрин №04. Надеюсь, никого уже не удивляет тот факт, что при неизвестном анамнезе и заболевании, у впервые попавшего в поле зрения пациента, исследование это делается без контраста? Причём врач-хирург или эндокринолог, получивший подобное заключение, даже не будет уверен полностью, простая это киста или нечто более опасное (например, цистаденома с кистозной структурой, что мы разбирали на примере ПЖ и брюшной полости), поскольку элементарная диффдиагностика в виде того же контрастного усиления не выполнена. А уж как лечить «жидкостное включение щитовидной железы» – тут каждый лечащий врач будет решать сам, исключительно из собственного опыта и, совершенно естественно, на свой страх и риск.
Цитата из протокола: «Щитовидная железа расположена обычно, размеры ее долей справа: 2.0х1.8х4.2 см; слева 1.8х2.1х3.8 см. Доли щитовидной железы имеют четкие, ровные контуры, в правой доле определяется жидкостное включение, размерами 0.5х0.3 см; левая и перешеек имеют однородную структуру. Сосуды шеи без видимой патологии...»
Закл: «МР картина жидкостного включения в правой доле щитовидной железы».
Основной вывод сделать несложно: как я уже писал, МРТ без контраста, практически во всех жизненно-важных исследованиях (будь то головной мозг, брюшная полость или молочные железы), это лишь гипотетические возможности выявления патологии, часто дающие весьма неоднозначный результат. Именно поэтому МРТ без контраста во многих пособиях даже не обсуждается – либо вскользь, с совершенно выдуманными цифрами, вроде упомянутых 90% в статье по поводу молочных желёз, на самой первой странице. При этом (не знаю как другим специальностям) но коллегам-лучевикам вполне должно быть понятно: если многие заключения даже при контрастных исследованиях являются не более чем копирайтами предыдущих цитологических анализов, то не стоит приписывать эти заслуги именно МРТ-диагностике.
Вывод №2: как хорошо видно из протоколов, контрастирование здесь тоже мало что меняет, поэтому и применяется чаще всего совершенно произвольно, субъективно и вне всяких стандартов. Если не сказать проще – исключительно ради выгоды и выполнения плана, как такового, когда есть возможность раскрутить пациента на оплату этого контраста. Поэтому меня ни грамма не удивляет замечание в одной из основных методичек «Эксперта»: «Вместе с тем споры о целесообразности контрастного усиления в диагностике и его эффективности до сих пор продолжаются...» – см. скрин №05. А вопрос этот упирается, скорее всего, уже в принципиальный предел самого метода МРТ, как ни печально это прозвучит, особенно для всех ярых приверженцев данного метода диагностики.
Продолжение следует…
А. Копёнкин, врач-маммолог-рентгенолог, заведующий рентгенслужбой Окружного гарнизонного госпиталя (г. Кострома) – филиал №3 ФГКУ «422 ВГ» Минобороны России
Вся информация на сайте имеет ознакомительный характер. Не используйте данную информацию для самолечения. Возможны противопоказания. Обязательно проконсультируйтесь с врачом.