Литература: «Актуальные вопросы лучевой диагностики заболеваний суставов и позвоночника», г. Омск, МРТ-Эксперт 2013г.
«Метод МРТ в визуализации воспалительных, инфекционных и дегенеративных заболеваний суставов» (методическое пособие для врачей-ревматологов, травматологов и врачей общей практики), г. Воронеж, МРТ-Эксперт 2011г.
А теперь переходим к практическим описаниям.
Например, шаблонное описание крестцово-подвздошных сочленений (КПС) в двух вариантах, опять-таки исключающих друг друга: после универсального вступления, в первом случае речь идёт о сакроилеите, во втором – просто ниОчём, как модно выражаться сейчас – см. скрины №01—03.
Сначала общее для всех вступление: «Суставные поверхности справа неровные за счёт множественных краевых эрозий. Интенсивность МР - сигнала от субхондральных отделов справа патологически изменена за счет зон отека костного мозга и неравномерно выраженного остеосклероза. Определяются выраженные дегенеративные изменения с обеих сторон в виде жировых депозитов, мелкой узурации суставной поверхности, субхондрального остеосклероза, заострения краёв суставных поверхностей». То есть отсюда уже изначально должно быть понятно, что здоровых и нормальных людей нет – есть просто недообследованные-))
А вот дальше уже начинаются неизбежные варианты:
1 Вариант: Слева вдоль суставной поверхности подвздошной кости визуализируется зона патологического МР сигнала, размерами … см. (структурно соответствует трабекулярному отеку).
2 Вариант: Определяется нерезко выраженное неоднородное повышение интенсивности МР-сигнала по Т2 с жироподавлением. Признаков костно-деструктивных изменений не выявлено, кортикальный слой не изменен. Более вероятно, данные изменения отражают резидуальный красный костный мозг; для трабекулярного отёка вышеописанные изменения неспецифичны…»
То есть понятно, что практически любую картинку на сканах через это «более вероятно» (естественно, с допустимой долей фантазии) можно подвести хоть под патологию, хоть под вариант нормы, с этим резидуальным красным мозгом. Ведь нигде же не написано, чем «зона патологического МР-сигнала» отличается от «неоднородного повышения интенсивности МР-сигнала, с жироподавлением». Тем более – а при чём здесь вообще жироподавление? Надеюсь, никому не надо объяснять, что на жировой костный мозг жиродав подействует, а вот на зону отёка с преобладанием жидкости – естественно нет! И поскольку этот самый резидуальный красный мозг, как отмечено, даёт повышение сигнала даже в режиме жироподавления, да ещё и в режиме Т2-ВИ, то понятно, что жидкость в нём значительно преобладает над жировой тканью. А все прочие «неоднородности» МР-сигнала в описании – это как рассуждения о погоде: не объективная дифф.диагностика, а скорее, ещё одна опция, отданная на откуп личной фантазии врача-оператора.
Также понятно, для чего было оставлять две разных классификации сакроилеитов, по Дейлу и по Келлгрену – разумеется, ради большей дипломатии и возможностей для маневра! –.см. ниже. Да плюс ещё классификация проф. Косинской от 1961 года, которая изначально предназначалась для всех суставов, а не только тазобедренных или коленных, для чего её чаще всего и применяют на практике. Конечно, крестцово-подвздошные сочленения это синартроз (а не сустав в прямом смысле этого слова), но тем не менее, все ранее принятые рентгеновские классификации должны распространяться и на него. Мне представляется, что все они, хоть и не противоречат друг другу, но в лучшем случае идут параллельными курсами, с разной стадийностью и критериями оценки. Например, классификации по Дейлу и Келлгрену так и остались вместе во всех шаблонах «Эксперта», причём более-менее совпадают у них лишь первая и последняя стадии. Рискну предположить, что во второй классификации стадий больше лишь потому, что у второго учёного, даже при аналогичной мощности самого томографа, была более богатая фантазия и образное мышление. И я более чем уверен, что сами мистеры Дейл и Келлгрен всё это прекрасно понимали – не будь они учёными с мировым именем! Сравните сами:
Рентгенологические критерии сакроилеита по Kellgren (Нью-Йоркские критерии):
Стадия 1 - подозрение на наличие изменений (нечёткость краев суставов)
Стадия 2 - минимальные изменения (небольшие локальные области с эрозиями или склерозом при отсутствии изменений ширины щели)
Стадия 3 - умеренный или значительный сакроилеит с эрозиями, склерозом, расширением, сужением или частичным анкилозом
Стадия 4 - значительные изменения с полным анкилозом сустава
Классификация по К. Dale (5 стадий сакроилеита):
I стадия - изменения, подозрительные на сакроилеит, т.е. субхондральный остеосклероз, некоторая неровность и нечёткость суставных поверхностей, не исключающая возможности нормальной возрастной рентгенологической картины;
II стадия - явные патологические изменения (выраженный остеосклероз не только по подвздошным, но и крестцовым сторонам суставной щели, псевдорасширение суставной щели и/или ограниченные участки с эрозиями)
IIа (односторонние изменения) и IIb (двусторонние изменения).
III стадия более детально отражает возможность регресса субхондрального склероза и наличие эрозий;
IV стадия - частичный анкилоз (формально соответствует III стадии по Kellgren).
V стадия - полный анкилоз»
Далее в литературе появляется несколько модифицированная классификация по Келлгрену от 1966 года – см. скрин №04 – где впервые вводится разделение на минимальные и безусловные изменения. А также нулевая стадия, или отсутствие изменений. Вопрос о том, как же мы вообще увидим её при объективном исследовании, для меня лично так и остался без ответа:
Рентгенологические стадии сакроилеита (1966г):
Стадия 0 - отсутствие изменений
Стадия 1 - подозрение на наличие изменений (отсутствие конкретных изменений)
Стадия 2 - минимальные изменения (небольшие локальные области с эрозиями или склерозом при отсутствии изменений ширины щели)
Стадия 3 - безусловные изменения (умеренный или значительный сакроилеит с эрозиями, склерозом, расширением, сужением или частичным анкилозом)
Стадия 4 - далеко зашедшие изменения (полный анкилоз)
А вот рентгенологическая классификация (по Н.С. Косинской) - только она используется сейчас в практике МСЭК! Как я понимаю, если только её используют в экспертизе, то значит, она соответствует всем необходимым требованиям и критериям. Хотя заметьте, что классификация основана исключительно на рентгене:
I – незначительное ограничение движений, небольшое, неотчетливое, неравномерное сужение суставной щели, легкое заострение краев суставных поверхностей (начальные остеофиты); незначительные - ограничения подвижности в суставе и гипотрофия мышц конечности (иногда вообще без гипотрофии).
II – общее ограничение подвижности в суставе, более выраженное в определённых направлениях, грубый хруст при движениях, умеренная амиотрофия, выраженное сужение суставной щели в 2-3 раза по сравнению с нормой, значительные остеофиты, субхондральный остеосклероз и кистовидные просветления в эпифизах; умеренно выраженные гипотрофия мышц конечности и ограничение движений в суставе.
III – деформация сустава, резкое ограничение его подвижности, вплоть до сохранения лишь качательных движений, полное отсутствие суставной щели, деформация и уплотнение суставных поверхностей эпифизов, обширные остеофиты, суставные «мыши», субхондральные кисты. Выраженные: гипотрофия мышц конечности и объем движений в суставе (вплоть до качательных движений - пределах 5-7 градусов).
При костном анкилозе сустава - должен указываться диагноз не ДОА, а:"анкилоз сустава". Иногда в случае анкилоза в суставе может выставляться диагноз ДОА IV ст. - но, строго говоря, это неправильно, если пользоваться классификацией экспертов МСЭ по Косинской (поскольку она 3-х-стадийная).
Причём заметьте, возвращаясь к нашей теме: в диагностике спондилоартиритов от 1991—1995 годов – см. скрин №05 – о верификации диагноза по МРТ по-прежнему нет ни слова, хотя там упоминается даже какой-то антиген HLA-B27, ответственный за развитие данного заболевания. То есть наука отнюдь не стояла на месте, причём не только в плане лучевой диагностики, но и лабораторных исследований. Но все уточнения далее – см. скрин №06—07 – касаются исключительно КТ – или рентгеновской диагностики, хотя разработаны они в середине 80-х годов, когда МРТ-диагностика уже появилась. И только в 2009 году, подобно чёртику из табакерки, появляется одно из первых «уточнений» – см. скрин №08 – касательно МРТ и её преимущества по сравнению со стандартной рентгенографией.
(N.B! Напоминает некогда имевшее место сравнение советской тяжёлой промышленности с 1913 годом, по количеству выпуска танков, ракет и космических кораблей, не правда ли? Хотя у любого метода есть свой предел, а потому вопрос корректности подобных сравнений всегда надо оставлять на совести авторов таких методических пособий). Правда, там снова пишется про набивший оскомину воспалительный отёк в мягких тканях и костях, да ещё и «в трёхмерном изображении», как-будто эта многомерность что-то решает. Но диагностическую ценность этих отёков, которые являются самым низкоспецифичным из всех МР-симптомов, мы уже разбирали в прошлой статье. И даже чуть выше – касательно резидуального красного мозга, – который на любых режимах весьма сложно дифференцировать от любого патологического отёка. Значит, дифф.диагностика даже в пределах одной костной ткани практически не работает, поскольку нет чётких объективных критериев не только для патологии, но и для нормы!
Но при этом МР-диагностика продолжает создавать чисто виртуальные симптомы, которые практически не работают, сравнивая несравнимые методы – естественно, в свою пользу! – и впихивая невпихуемое; влезая во все существующие классификации и перестраивая их под себя. Несложно представить, к чему это приводит в нашей сугубой реальности – см. диалог с уважаемого портала «Радиомед», где местные учёные мужи весьма темпераментно обсуждают проблему того же сакроилеита.
Естественно, исходя из разных классификаций, то есть по принципу «кто в лес – кто по дрова». Насколько я понимаю, мнения учёных расходятся принципиально, а потому это стоит почитать обязательно:
--«Да, есть подозрение на сакроилеит: эрозирование кпс справа, сужение суставных щелей, слева формирование анкилоза - суставная щель плохо прослеживается.
Для более четкой оценки необходимо выполнить конкретно рентгенографию таза».
--«Не соглашусь! Рентген таза позволяет оценить не только крестцово-подвздошные сочленения, но и симфиз, тазобедренные суставы, энтезисы».
--«А МРТ позвоночника и дугоотростчатые суставы?»
-- «Бывало на прямых видишь сакроилеит, а делаешь прицельные - там норма».
--«Вот именно))))...прицельно в косых проекциях...потом беседу продолжим...а так- лужа маячит на горизонте)))))»
--«Зачем вам эта бредовая классификация, если есть нормальная? По снимкам все сказали уже».
--«Какая именно нормальная классификация??»
Ну как, коллеги, надо здесь что-то ещё комментировать, или как?-))
Продолжение следует…
А. Копёнкин, врач-маммолог-рентгенолог, заведующий рентгенслужбой Окружного гарнизонного госпиталя (г. Кострома) – филиал №3 ФГКУ «422 ВГ» Минобороны России
P.S. Но более, чем сама тема сакроилеита, меня восхитили позывные (т.е. простите, никнеймы) тех учёных мужей, которые эту тему столь горячо обсуждали – см. ещё раз ссылку на «Радиомед» - это Schlyapa, Евгений Второй, Maker4ik, Ревматолог-АВ, и И.Бондаренко. Как видно, только два из них с человеческими именами; а остальные как-будто вышли из мест, «не столь отдалённых» и решили сходу подстроиться под остальных коллег. Ну что же, столь важной теме – авторитетное обсуждение!
Мои ссылки:
МРТ суставов: сакроилеит, или анкилозирующий спондилит-2
Вся информация на сайте имеет ознакомительный характер. Не используйте данную информацию для самолечения. Возможны противопоказания. Обязательно проконсультируйтесь с врачом.