Литература: «Актуальные вопросы лучевой диагностики заболеваний суставов и позвоночника», г. Омск, МРТ-Эксперт 2013г.
«Метод МРТ в визуализации воспалительных, инфекционных и дегенеративных заболеваний суставов» (методическое пособие для врачей-ревматологов, травматологов и врачей общей практики), г. Воронеж, МРТ-Эксперт 2011г.
Сначала цитата: «Существующие классификационные критерии АС - анкилозирующего спондилита (модифицированные Нью-Йоркские критерии АС в большинстве случаев не позволяют установить достоверный диагноз на ранней стадии вследствие отсутствия обязательного рентгенологического критерия – сакроилеита.
Рентгеновская компьютерная томография (КТ) крестцово-подвздошных суставов облегчает диагностику сакроилеита, повышает ее надежность и позволяет выявлять первые структурные изменения (эрозии, субхондральный склероз) гораздо раньше, чем стандартная рентгенография таза. Применение же магнитно-резонансной томографии (МРТ) для диагностики сакроилеита позволяет обнаружить изменения (отёк, воспаление), предшествующие появлению структурных изменений на стандартных рентгенограммах и данных КТ» - см. скрин №01.
Однако давайте рассуждать практически: «Больным с анкилозирующим спондилитом (АС) диагноз устанавливается впервые в среднем через 8,1±6,0 лет (min 6 мес., max 26 лет) от начала заболевания» - см. скрин №02. То есть применение МРТ в реальности никак не повлияло на ситуацию и сроки выявления заболевания, а тем более, если по статистике называются сроки от 8 до 26 лет (напомню, что МРТ вошло в широкую диагностику с 80-х годов прошлого века, а это около тридцати лет назад).
Далее – ещё цитата: «Существующие критерии для СПА:
- модифицированные Нью-Йоркские критерии 1984 г.
- Европейские критерии для СПА 1991 (ESSG)
- Критерии Amor 1995 г.
Все критерии основаны на рентгеновских изменениях в КПС созданы в период до развития МРТ» - см. скрин №03. И опять странная ситуация: в этих критериях называются сроки, когда МРТ-диагностика в мире уже была достаточно широко известна, но судя по всему, никакого серьёзного упоминания об МРТ в них не отмечено. Надо понимать, всерьёз МРТ тогда никто не воспринимал, а все вышеозначенные диагнозы достоверно ставились без её участия – причём по всем без исключения международным классификациям!
Однако, с выходом МРТ на широкую арену диагностики, именно она стала диктовать свои условия и дефиниции: «Обязательным условием сакроилеита является наличие отёка костного мозга (остеита), характерного для сакроилеита. Наличие только синовита, капсулита или энтезита без субхондрального отека костного мозга (остеита) согласуется с диагнозом активного сакроилеита, но не является достаточным для его постановки» - см. скрин №04. Всё это прекрасно, но неминуемо возникают два вопроса: во-первых, отёк костного мозга, как многократно замечено – это самый высокочувствительный и низкоспецифичный из всех МР-симптомов, характерный для многих заболеваний (на основе: «Изменения костного мозга» – J.B. Vogler и соавторы 1988г). Почему же именно здесь он должен со столь высокой достоверностью говорить именно о сакроилеите? Потому что этого так хочется создателям новых классификаций?
А во-вторых, в самом начале статьи мы уже прочитали, что МРТ позволяет обнаружить ранние изменения, «предшествующие появлению структурных изменений на стандартных рентгенограммах и КТ». Значит, те же синовит, капсулит или энтезит (в отдельности, без остеита) выявленные на МРТ-сканах, НЕ дадут нам никакого права ставить в заключении сакроилеит (или АС). То есть именно на этих ранних сроках болезни наш пациент останется без достоверного диагноза, а значит, не будет получать никакого специфического лечения. Разумеется, пока болезнь не перейдёт на стадию структурных изменений (эрозии, субхондральный склероз), когда её можно будет достоверно определить уже данными КТ-исследования, или обычного рентгена. Что будет вполне соответствовать всем упомянутым ранее классификациям! В этом плане не хочется ещё раз упоминать тот анекдот, что "самый точный диагноз всегда остаётся за патологоанатомом" – но что поделать, если в современной диагностике 21-го века чересчур много вопросов.
Я думаю, именно поэтому в алгоритме обследования пациентов на спондилоартрит начинается всё со стандартной процедуры – рентгенография крестцово-подвздошных суставов - см. скрин №05. Но заметьте при этом, что все сомнительные изменения и экспертные случаи идут исключительно через РКТ (справа, внизу схемы). То есть не надо объяснять лишний раз эту естественную и вполне понятную логику: современная диагностика с её неизбежными нюансами и капризами – это одно; а вот достоверность диагностики – это совсем другое.
Ну разумеется, я помню – МРТ единственная, кто вообще может определить признаки субхондрального отека костного мозга (остеита). Но ведь и здесь они ставят для себя весьма интересные ограничения: «Дефиниции сакроилеита по данным МРТ: для определения достоверного сакроилеита необходимо наличие околосуставной зоны отека костного мозга одной анатомической области не менее чем на двух последовательных срезах; или наличие зоны отёка костного мозга двух и более анатомических областей хотя бы на одном срезе» - см. скрин №06. Значит, определение признаков остеита на одном срезе, или, к примеру, на одной анатомической области недостоверно даже с точки зрения МРТ? И это невзирая на то, что она единственная, кто видит подобные изменения – то есть получается, что здесь они не доверяют даже самим себе. Никому это не кажется странным, кроме меня?-))
Теперь плавно переходим ко второму упомянутому в заголовке методическому пособию. Там хотя бы признаётся в первой строке, что сакроилеит это наиболее ранний признак анкилозирующего спондилита, то есть хотя бы ставятся все точки над «I». А вот дальше уже благополучно и ничтоже сумняшеся всё валятся в кучу, то есть все симптомы и проявления этой болезни – см. скрины №07—08 – вплоть до склерозирования и анкилозирования, с пометкой «работает в продвинутых стадиях болезни» (Вопрос: кто работает? Или это просто вольный гугловский перевод с английского?) Далее разбирается значимость острых и хронических воспалительных изменений для диагностики, но вот акценты уже несколько другие: наиболее значимыми изменениями называют отёк и субхондральные эрозии – см. скрин №09. Это не вполне стыкуется с первым пособием, где «обязательным условием сакроилеита является наличие отёка костного мозга», без эрозий. Но странно и по другой причине: отёк и эрозии по этой классификации относятся к разным стадиям болезни (то есть острой и хронической соответственно), но тогда о какой стадии здесь идёт речь? Дальше ещё веселее: оказывается, анкилоз не так важен, т.к. «обычно диагностика спондилоартритов происходит до этой стадии» (ну слава богу!); а «жировая инфильтрация субхондральных отделов неспецифична» (тогда зачем об этом вообще было писать?).
Короче говоря, на фоне вот такого вялотекущего раздрая в современной диагностике сакроилеитов/спондилитов и развивается диагностика уже клиническая, по классификациям Келлгрена – Дейла – Косинской. Конечно, тройная классификация одного и того же заболевания – случай уникальный даже для компьютерной диагностики: хочешь, по рентгеновским критериям (по проф. Косинской от 1961 года), хочешь – по современным МРТ-шным; хочешь – по советским стандартам, хочешь – по нью-йоркским. Но учитывая всё вышесказанное, особого удивления это не вызывает: создаётся ощущение, что делается это не столько ради диагностики, сколько ради дипломатичности описаний, чтобы можно было подвести их постфактум под любую стадию из любой схемы. Об этом мы и поговорим в следующий раз.
Продолжение следует…
А. Копёнкин, врач-маммолог-рентгенолог, заведующий рентгенслужбой Окружного гарнизонного госпиталя (г. Кострома) – филиал №3 ФГКУ «422 ВГ» Минобороны России
Мои ссылки:
МРТ суставов: сакроилеит, или анкилозирующий спондилит
Вся информация на сайте имеет ознакомительный характер. Не используйте данную информацию для самолечения. Возможны противопоказания. Обязательно проконсультируйтесь с врачом.