Литература: «Лучевая диагностика заболеваний коленного сустава», МРТ-Эксперт 2013г; «МРТ-Эксперт: Проблемы и аспекты преемственности службы лучевой диагностики (МРТ) и травматологии-ортопедии Докладчик: к.м.н. Пасечная В.Г. г. Воронеж 2013г.
В продолжение темы «Элементы оценки структур опорно-двигательной системы»: Следущие 4—6 -ый пункты – состояние менисков (коленный, лучезапястный); состояние связок и суставного хряща.
Цитата - см. скрин №01: «Изменения I и II степени артроскопически не визуализировались. Это связано с тем, что при I и II степени участки альтерации и дегенерации, обуславливающие изменения МР-сигнала, находятся внутри мениска и не выходят на поверхность. Частичные разрывы, которые выходят на тибиальную поверхность мениска на МРТ хорошо визуализируются, хотя при артроскопии их можно увидеть только при специальном доступе. Поперечные разрывы свободного края мениска, которые возникают вследствие дегенеративных изменений, на МРТ не всегда чётко видны». Во как! Практический вывод: но при всех попытках оправдания, надо лишь называть вещи своими именами: термин «ложно-отрицательная фракция в 12 – 24%» в приведённой ниже таблице – см. скрин №02 – это банальный пропуск патологии; а «ложно-положительная в 10 – 33%» – столь же банальная гипердиагностика (по-моему, цифры эти весьма нескромно занижены – см. ранее, насчёт гипердиагностики).
Притом, что речь в данной таблице идёт лишь о детях и подростках, где всё намного проще, а реальная патология намного реже, вот и думай тут бедному клиницисту... Хотя я уже неоднократно слышал и читал на сайте мнение просвещённых коллег: любой метод дополнительного обследования лишь тогда имеет смысл, когда он соответствует клинике. Интересно, многие ли из «экспертов» помнят об этом?
И это ещё не самое интересное! См. ещё раз таблицу – см. скрин №02 – несложно подсчитать по поводу той же гипердиагностики: если ложно-положительная фракция для суставного хряща составляет 33%, а для повреждений ПКС 27% (а это почти каждый третий случай, даже по официальным данным!), то общая точность МРТ-диагностики никак не сможет быть 85—89%. А уж тем более специфичность, ибо о какой специфичности идёт речь в случае ошибочного заключения, откровенно взятого с потолка? Надеюсь, не нужно объяснять, что если сложить эти цифры, получается больше 100%, что классическим канонам математики никак не соответствует.
Или – ложноотрицательная фракция в 24% для медиального мениска (то есть официально почти каждый четвёртый случай), но заметьте, что здесь цифры точности/специфичности в сумме уже как-то намного ближе к упомянутым 100 процентам. То есть каноны математики меняются в одной отдельно взятой таблице, как в неэвклидовом пространстве, в зависимости от того, идёт ли речь о гипердиагностике, или о пропусках патологии, за которые всегда отвечать намного сложнее. Равно как и цифры чувствительности в 66% во втором столбце, что, как мне кажется, намного больше соответствует истине. Ну и наконец, два последних столбца таблицы «Прогностическая ценность теста» мне остались совсем непонятны: как можно заметить, отрицательный тест намного важнее и практически приближается к 100%. Однако, если здесь имеется ввиду отрицательный ответ в заключении («Вы здоровы, идите домой и не парьтесь!»), то где вы вообще встречали такое в МРТ-заключениях, в нашей сугубой реальности!?
То есть отцы-МРТ-шники, по-видимому, настолько не желают выходить из своей глубокой виртуальности, что составляют подобные таблицы, где даже законы математики меняются произвольным образом. Однако утончённой дипломатией и всеми нюансами русского языка пренебрегать никто не собирается, ибо вся масса этих терминов: точность – информативность – достоверность – чувствительность – специфичность – прогностическая ценность и т.п, применяется часто и весьма произвольно. Зато ни у одного другого метода нет столько параметров, которые можно склонять столь часто, в таком вольном значении и порядке. Видимо, чтобы авторам проще было подвести под каждый из них что-то своё, а потом уже объяснять, что именно мы здесь неправильно поняли. Примерно как в том старом анекдоте из 80-х годов: «Верите ли вы в успех перестройки; и почему нет?»-))
Забавляет здесь и предпоследний столбец: «Прогностическая ценность положительного теста», которая колеблется от 69—90%. Объясните мне, ведь если мы выявили патологию, то её можно и нужно лечить, а значит, это хорошо на все сто! Но если следовать здесь армейскому принципу «будем лечить или пусть живёт» (вариант – само заживёт), то недостающие до сотни «положительные» проценты как раз и свидетельствуют о тех несчастных, которые послушались МРТ-шников и решились пойти на ненужные операции. Последствия которых описал тот же доктор Соколов Д.Б., позволю себе ещё раз процитировать его иронические заметки (с сайта ДНР – «Доктор на работе): http://m.doktornarabote.ru/Publication/Single/155775:
«Результаты операций (за 6 месяцев моей работы) обескураживали! Ни один из прооперированных не выздоровел, хотя после нескольких недель физиофункционального лечения я вынужден был закрывать больничный; как правило, оставались те же самые жалобы и симптомы, с которыми бедняга приходил просить направление на МРТ...».
Как видно, походу, это и есть те самые недостающие проценты, с «положительной прогностической ценностью теста», хотя навряд ли им самим станет легче от осознания этого факта. Что здесь можно ещё комментировать? Разве что добавить вторую таблицу из того же пособия – см. скрин №03 – где достоверность отрицательных ответов уже смело, ничтоже сумняшеся, приводится в 100%, а положительных в 82%. Чего-чего, но конкретика у этих авторов просто зашкаливает! Как видно, привыкли рубить с плеча, не заморачиваясь на разнокалиберной мелкой цифири; и ничего, что эти данные вообще никак не стыкуются с приведёнными ранее – ни качественно, ни количественно – зато мы по-прежнему впереди планеты всей! А для тех, кто любит задавать всякие ненужные вопросы, есть гениальный ответ: «Заключение МРТ и конечный диагноз не одно и то же» – см. скрин №04. И уже глупо спрашивать при этом, чем его точность отличается от достоверности, а чувствительность от информативности; и почему так расходятся мнения разных авторов, потому что никто в реальности на эти вопросы вам не ответит. Зато, как мы видим, точность МРТ там оценивается в 80—90%, значит, авторы пособий хотя бы примерно, через строчку по диагонали, но перечитывают друг друга – невзирая на законы математики и чистую логику-))
Интересен и 7-ой пункт – состояние периартикулярных мышц, сухожилий, выявление околосуставных кистозных структур. Разумеется, я не забыл про кисты Бейкера, «жидкостное овальное образование в области сумки двубрюшно-полуперепончатой мышцы», или поплитеальный овоид, как красиво писал в своих заметках травматолог-ортопед Соколов Д.Б. Пожалуй, ради таких «поплитеальных овоидов» МРТ коленного сустава и существует, потому что, как следует из основной таблицы сигналов ОДА – опорно-двигательного аппарата, параартикулярные ткани МРТ чётко отдифференцировать никогда не cможет – см. скрин №05 – та же самая таблица, уже из другого учебного пособия.
Из всего вышесказанного и ранее написанного, можно прийти к элементарному выводу, что МРТ коленных суставов – это не более чем отмывание денег ФОМСа на рискованных операциях, с реальной эффективностью выявления патологии не более 60—65% (и явно мошеннической накруткой т.н. «прогностически-положительных» процентов в статистике). Причём с частыми последствиями для пациентов, в виде повторного разрыва менисков, которые также очень плохо видны на МРТ – см. скрин №06 – «Оценка состояния менисков после оперативного вмешательства – одна из наиболее сложных задач на МРТ». И, судя по всему, чаще всего эти разрывы просто пропускаются на повторных исследованиях, чтобы не портить общую статистику и те самые прогностически-положительные проценты. Однако читаем все возможные последствия от этих операций на менисках, спровоцированных чаще всего теми же МРТ-шниками, и приходим в тихий ужас: «Сохраняющийся или повторный разрыв мениска; хондромаляция суставной поверхности; вторичный остеоартроз; внутрисуставные тела; спонтанный остеонекроз суставной поверхности», и т.д.
Основной вывод прежний, который я озвучивал в статье про импичмент-синдром: МРТ надо бы вообще запретить снимать костно-суставную патологию, а особенно без клиники или чисто ургентных состояний. Иначе всё сводится к самостийным классификациям, с винегретом из разных понятий, зачастую пришедших с Запада и противоречащих даже друг другу. При этом надо понимать, что этот полный сюрр в диагностике и описаниях патологии коленного сустава существует до сих пор лишь потому, что нет никаких единых подходов. Что классика жанра (в идее тех же работ «Изменения костного мозга» J.B.Vogler и Murphy от 1988 года) много лет перевирается вместе с фамилиями авторов, даже без чтения оригинала. И что в разных центрах МРТ нет даже единых протоколов описания: каждый врач пишет исходя из своего собственного опыта, который как известно, «сын ошибок трудных». А потому и ошибки здесь совершенно ненаказуемы, так как даже самый опытный специалист, приглашённый в качестве эксперта на суде, просто не будет уверен, какую сторону ему надо поддерживать.
Вывод дополнительный: все эти остеохондральные повреждения, кисты Бейкера, воспаления клетчатки, разволокнения связок, их фрагментации и тотально-дистрофические повреждения и истончения хрящей, с которыми благополучно живёт всё человечество, от мала до велика – это НЕ всемирный травматологический Апокалипсис, а типа нормы и реалии нашей жизни. Пусть даже не стыкующиеся ни с какой клиникой, возрастом и анамнезом! Как-будто параллельный мир, или альтернативная реальность, как любят говорить в таких случаях писатели-фантасты. Хотя намного ли отличается наша МРТ от научной фантастики – подумайте и решите сами-))
Продолжение следует....
А. Копёнкин, врач-маммолог-рентгенолог, заведующий рентгенслужбой Окружного гарнизонного госпиталя (г. Кострома) – филиал №3 ФГКУ «422 ВГ» Минобороны России
Вся информация на сайте имеет ознакомительный характер. Не используйте данную информацию для самолечения. Возможны противопоказания. Обязательно проконсультируйтесь с врачом.