Литература: «Лучевая диагностика заболеваний коленного сустава», МРТ-Эксперт 2013г; «МРТ-Эксперт: Проблемы и аспекты преемственности службы лучевой диагностики (МРТ) и травматологии-ортопедии Докладчик: к.м.н. Пасечная В.Г. г. Воронеж 2013г.)
Итак, из несомненной классики жанра имеем снова перед глазами всю ту же таблицу сигналов ОДА - опорно-двигательного аппарата на МРТ - см. скрин №01. Которая ясно показывает, что практически все параартикулярные ткани - от кортикального слоя до фиброзного хряща - на МРТ просто невидимы (то есть в реальности дают чёрный цвет, или отсутствие сигнала). А потому таблица эта элементарно не стыкуется со всем вышесказанным и нижеизложенным, но тем не менее путешествует по всем учебным пособиям (причём у всех доцентов с кандидатами); потому попробуем-таки разобраться дальше во всей этой околонаучной беллетристике.
Как я уже писал в прошлых статьях, весь арсенал современного МРТ, что касается костно-суставной системы, по сути, базируется на единственном неспецифическом синдроме, свойственном множеству заболеваний – трабекулярный отёк костного мозга. Поэтому, например, описание любого сустава представляет собой этакую квинтэссенцию из 3—4-х разделов, подобно философскому роману, с прологом, эпилогом и заключением. Во-первых, этот самый трабекулярный отёк, на который можно списать что угодно, от перелома до опухоли; а в сомнительных случаях – написать глубокомысленную и столь же шаблонную фразу: «более вероятно, данные изменения представляют собой резидуальный красный мозг; для трабекулярного отёка данная картина неспецифична».
Во-вторых, разумеется, я не забыл про все разновидности синовитов (инфильтративный, продуктивный и т.п.), без которых также не обходится почти ни одно заключение, но это уже как бы на десерт и по принципу: будем лечить – или само заживёт? Которые, по моему убеждению, в чистом виде присутствуют только на МРТ-картинке, а не в реальной клинике или жизни. В-третьих, это всевозможные повреждения крестообразных/коллатеральных связок и менисков, что всегда было излюбленной темой для МРТ! И как я уже писал ранее, более 2/3 этих «повреждений» менисков (вплоть до 3a—3b степени по Stoller) не подтверждаются даже на артроскопиях. Тем более, повторюсь: нет никакого секрета, что только III стадия по Stoller имеет клиническое значение и требует какого-либо вмешательства, – см. скрин №02 – что неоднократно отмечается во всех пособиях. Всё же остальное легко можно списать на интралигаментозные/перилигаментозные или дегенеративные/дистрофические и прочие изменения/повреждения. Естественно, благодаря богатству синонимического русского языка и современной медицинской лексики, отработанной за годы дипломатии и судебных разборок – к полному непониманию хирургов, что же с этим «богатством» делать дальше?
То есть в реальности множество ненужных операций на коленных суставах (например, моя статья «МРТ коленного сустава: медицина или юриспруденция?») не только отрывают время высококлассных хирургов, но и приводят к непониманию этой ситуации другими врачами и самими пациентами. Однако при всём этом разнообразии МРТ-шной картины некоторые учёные в открытую отмечают, что те самые дегенеративные изменения менисков, о которых так любят рассуждать во всех протоколах, далеко не всегда на МРТ чётко видны – см. скрин №03 («Сопоставление данных МРТ и артроскопии», Моторенко В.И., Лихачевская М.А., Здоровец Л.А.), но зато, надо понимать, хорошо видны на артроскопиях, хотя и при "специальном доступе". Ну и кому же здесь верить – МРТ-шникам или хирургам?
Поэтому двигаемся дальше: попробуем разобрать основы этой диагностики подробнее, на примере вот этой таблицы «Элементы оценки структур опорно-двигательной системы» – см. скрин №04:
1. Наличие патологического выпота
2. Конгруэнтность суставных поверхностей
3. Изменения костного мозга
4. Состояние менисков (коленный, лучезапястный)
5. Состояние связок
6. Целостность суставного хряща
7. Состояние периартикулярных мышц, сухожилий, выявление околосуставных кистозных структур
Ну, с 1-ым пунктом вроде бы понятно: это все мыслимые синовиты – бурситы – тендовагиниты, соответственно нормальной анатомии человека и расположению синовиальных оболочек, суставных сумок и сухожилий, где имеется хоть какое-то количество синовиальной жидкости. Причём вопрос о том, что, вероятно, она там и должна быть, по всем канонам физиологии и в любом возрасте, для меня так и остался без ответа. А фраза типа «физиологическое количество синовиальной жидкости – соответствует возрастной норме», неоднократно приходившая мне на ум, звучит настолько фантастично для экспертовских заключений, что я ни разу даже не пытался изобразить её на бумаге. Однако теперь определение синовиту даётся весьма упрощённое: «Вторичная реакция сустава как органа, характеризующееся избыточным скоплением практически неизмененной синовиальной жидкости вследствие структурных внутрисуставных изменений (патология менисков, хряща, нестабильность)» – см. скрин №05. Естественно, что вопрос о какой-либо дифф.диагностике при такой расплывчатой постановке отпадает уже сам собой. И хотя в моей прошлой статье: «МРТ-диагностика: артрит, артроз или остеохондроз?» были попытки разобраться с синовитами на МРТ – острая или хроническая стадия; эксудативный или пролиферативный процесс; что даёт введение контраста? – но в данном пособии, как видно, этот вопрос уже не рассматривается всерьёз. Структурные внутрисуставные изменения – и точка! Такое чувство, что на смену прежней заумности прозападных классификаций (со всей их дипломатичностью и обтекаемостью), приходит банальный примитивизм. Чтобы все спецы понимали сразу, о чём речь, а потому задавали поменьше вопросов вечно занятым МРТ-шникам-))
Следующий 2-ой пункт особенно радует и доставляет: как хорошо известно, конгруэнтность суставных поверхностей хорошо видно на любом мыслимом методе лучевой диагностики – хоть на аппарате времён самого В-К. Рентгена! Причём в обычной тангенциальной проекции, когда рентгеновский луч идёт параллельно краям суставной щели. Поэтому для меня очень странно ставить это в заслугу исключительно МРТ и придумывать столько околонаучной зауми: «совпадение центров ротации выпуклого и вогнутого компонентов, с разницей их радиуса 0,34 – 0,6см.» – см. скрин №06. Наверное, если перевести это эсперанто на простой русский язык, то разница между последними цифрами это и есть собственно ширина видимой суставной щели. Но меня удивляет даже не столь точное её измерение – до сотых долей сантиметра,как и всё в МРТ – сколь заумное её обозначение в каких-то радиусах. Видимо, слово «щель» уже не принимается толерантной европейской медициной, потому и надо было придумать что-то совершенно безотносительное. (Помните, как у М.Задорнова: родитель №1 и родитель №2, чтобы не оскорблять чувства сексуальных меньшинств).
Но при этом никого не смущает информация на соседнем же слайде, что «при этом возможен широкий диапазон вариаций» – см. скрин №07 – то есть надо понимать, что норма в МРТ понятие уже крайне относительное. Вопрос в том, как же её можно измерять после этого до сотых долей, в угоду автору очередного пособия? И не сам ли автор придумал эти цифры, как нечто статистически-усреднённое – для меня лично так и осталось без ответа. Но, разумеется, что цифры до второго знака после запятой всё-таки добавляют академической солидности для любых измерений! А потому традиция эта – несмотря на качество и количество бэушных сканеров, завезённых из матушки-Европы по цене металлолома,– остаётся неизменной уже многие годы.
Следующий 3-ий пункт – это изменения костного мозга: отёк, некроз, реконверсия, истощение, инфильтрация. Эту тему я подробно разбирал в своей статье: «МРТ суставов: диффдиагностика длиной в 30 лет» (на основе третьего пособия в заглавии данной статьи). Собственно говоря, положенная в основу фундаментальная работа J.B.Vogler и Murphy от 1988 года уже зацитирована до дыр, в том числе и нашими доморщеными «Экспертами». Но тот факт, что даже фамилии авторов до сих пор пишут с ошибками, наталкивает меня на мысль, что оригинал её вряд ли кто-то читал – все только передирают друг у друга основные мысли (так что если увидите в литературе J.V.Volger и соавторы; или что-то вроде того, в различных извращениях, то учтите – это одни и те же люди. Однако я нашёл лишь 1—2 «экспертовских» пособия, где фамилии этих учёных называются правильно, дальше коса находит на камень уже окончательно, а потому начинается поный разнобой в их прочтении – см. скрины 08—10. Так, в методическом пособии по сакроилеитам, на последнем скрине, появляется Vogler J.B. III, то есть Третий по-нашему, и боюсь представить, сколько же их было на самом деле в этой династии? В этой связи приходит на ум анекдот из студенческой жизни, когда преподаватель спрашивает на экзамене: "Вопрос на удовлетворительно - как меня зовут?", на что один студиозус возмущённо шепчет другому: "Во валит, садюга!"
Скажите, читали ли авторы этих учебных пособий вообще данные монографии? Или только слышали о них краешком уха, не запомнив правильно имя даже одного из двух авторов? А если и читали в переводе, то вряд ли ухватили хотя бы основные их положения. А именно: что большинство изменений костного мозга на МРТ неспецифичны (!!) в отношении значительного количества заболеваний КСС, а потому вряд ли могут использоваться для дифф.диагностики между ними.
Цитата: «Отёк костного мозга является характерным проявлением травматических контузий, скрытых субкортикальных и стрессовых переломов, ранней (обратимой) стадией асептического некроза... Является единственным МР-томографическим проявлением таких процессов как идиопатический транзиторный остеопороз и синдром транзиторного отека костного мозга...»
То есть не стоит повторять в десятый раз то, с чего я начинал эту статью: сами же МРТ-шники (включая своих доцентов с кандидатами) называют отёк костного мозга главным неспецифическим синдромом, характерным для проявления многих совершенно разных заболеваний. Соответственно, и все чудеса МРТ-диагностики, по сути, уже 30 лет основаны именно на нём, что как-то традиционно выпускается из вида.
Или ещё – цитата: «Изображение системной инфильтрации костного мозга на МР-томограммах, как правило, неспецифично и может НЕ отличаться от нормального распределения или реконверсии кроветворного костного мозга».
То есть надо понимать: если системная инфильтрация как правило (!!) неотличима от нормального распределения костного мозга, и даже от его реконверсии, то различить эти три состояния по МРТ мы скорее всего не сможем. И соответственно, все три состояния – которые невозможно разделить даже теоретически! – превращаются лишь в ещё один виртуальный МР-симптом, без возможности достоверной дифференцировки их друг от друга. Уже впечатляет не по-детски, правда? Вы только не забывайте основной пункт, что «данное заключение не является диагнозом, и должно быть ПРАВИЛЬНО интерпретировано лечащим врачом»; а потому самое главное для клинициста – не начать, упаси Господи, воспринимать всё это всерьёз-))
Продолжение следует....
А. Копёнкин, врач-маммолог-рентгенолог, заведующий рентгенслужбой Окружного гарнизонного госпиталя (г. Кострома) – филиал №3 ФГКУ «422 ВГ» Минобороны России
Вся информация на сайте имеет ознакомительный характер. Не используйте данную информацию для самолечения. Возможны противопоказания. Обязательно проконсультируйтесь с врачом.